舒 同

四川省巴中市中醫(yī)院外二科，四川巴中 636000

腹腔鏡膽囊切除術迷走膽管損傷后膽瘺的診治分析

舒 同

四川省巴中市中醫(yī)院外二科，四川巴中 636000

目的探討腹腔鏡膽囊切除術迷走膽管損傷后膽瘺發(fā)生的原因及治療效果。方法回顧性分析筆者所在醫(yī)院2006年1月～2011年12月5例腹腔鏡膽囊切除術后迷走膽管損傷后膽瘺患者臨床資料，總結膽瘺發(fā)生的原因、治療過程、轉歸，并分析預防迷走膽管損傷后膽瘺的措施。結果腹腔鏡膽囊切除術迷走膽管損傷后膽瘺的發(fā)生率約為0.62%，其中3例經(jīng)保守治療治愈，2例2次開腹手術，無死亡病例，5例發(fā)生迷走膽管損傷后膽瘺均存在術中解剖關系不清。結論腹腔鏡膽囊切除術后迷走膽管損傷膽瘺發(fā)生率較低，一旦發(fā)生要及時進行處理，術中仔細操作，辨清解剖結構有助于減少迷走膽管損傷后膽瘺的發(fā)生。

膽瘺；迷走膽管；腹腔鏡；膽囊切除

迷走膽管存在是膽道系統(tǒng)變異的形式之一，迷走膽管的解剖位置異常容易導致在膽囊切除過程中發(fā)生損傷，導致膽瘺的發(fā)生，雖然臨床的發(fā)生率較低，但是迷走膽管損傷導致的膽瘺是腹腔鏡膽囊切除術的嚴重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生處理頗為棘手。近年來筆者所在醫(yī)院共發(fā)生腹腔鏡膽囊切除術迷走膽管損傷后膽瘺5例，現(xiàn)對其診治過程及損傷原因進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2006年1月～2011年12月行腹腔鏡膽囊切除術812例，其中發(fā)生迷走膽管損傷后膽瘺5例，男2例，女3例，年齡39～62歲，平均（47.0±6.5）歲，原發(fā)病為膽囊結石4例，慢性膽囊炎1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

4例患者術后早期出現(xiàn)右腹部腹膜炎體征，伴有腹腔引流管引流出膽汁樣液體，每日引流量約為150～350 mL，1例患者術中未留置腹腔引流管，4例患者均經(jīng)逆行ERCP逆行膽道造影明確診斷，患者術后出現(xiàn)右腹部腹膜炎體征，伴發(fā)熱，經(jīng)B超檢查證實右上腹及膽囊窩積液，B超引導穿刺穿出膽汁樣液體確診。

1.3 治療

4例腹腔留置引流管患者嚴密觀察患者腹部體征變化及引流管引流量，其中3例腹膜炎體征局限于右上腹，膽汁引流量約100 mL/d，腹膜炎體征無擴大趨勢，無發(fā)熱等感染征象，保守治療；1例患者腹腔引流管引流量持續(xù)300 mL/d，觀察48 h患者腹膜炎無減輕趨勢，給予開放手術治療。1例患者術后右腹部腹膜炎伴發(fā)熱，B超穿刺證實為膽瘺，術后48 h內開放手術治療。

2 結果

本組資料腹腔鏡膽囊切除術后迷走膽管損傷膽瘺發(fā)生率為0.62%，其中迷走膽管位于膽囊窩1例，位于膽囊三角4例，5例患者中3例采取保守治療保留引流管1個月后引流量減少，拔除引流管后竇道自愈，2例患者開放手術治療患者迷走膽管位于膽囊三角處，其中1例合并膽囊管匯合與右肝管，2例患者行迷走膽管縫合后治愈，5例患者均未發(fā)生肝葉或肝段萎縮。

3 討論

膽道是體內變異最多的系統(tǒng)之一，肝內外膽道具有多種形式的解剖變異，如膽囊管的匯合位置異常，膽囊管過短，副右肝管的出現(xiàn)及迷走膽管的出現(xiàn)等。較大的膽管變異在手術中容易被發(fā)現(xiàn)，損傷的機率相對較小，而迷走膽管是變異情況最為復雜的膽管變異，迷走膽管的與膽道匯合的位置較為復雜，膽總管、膽囊、肝管等位置具有可能有迷走膽管匯合，胡文利等[1]報道甚至在肝圓韌帶等位置發(fā)現(xiàn)變異的迷走膽管走行。迷走膽管的形成是在膽道系統(tǒng)發(fā)育過程中膽囊窩肝組織退化后形成的肝外膽道，其發(fā)生率約為20%，直徑約為1～2 mm，既往的研究報道顯示[2-3]，變異的迷走膽管的形成是腹腔鏡膽囊切除術發(fā)生膽瘺的主要原因之一，腹腔鏡膽囊切除術膽瘺的發(fā)生迷走膽管的存在固然是根本原因，但是否發(fā)生膽瘺與手術者的操作密切相關。在大部分膽漏形成的病例中，均存在膽囊三角或膽囊底分離時解剖不清的現(xiàn)象，比如細小管道的電凝閉合，條索狀組織的電凝、電切離斷等，尤其是膽囊管及肝右管已經(jīng)明確解剖清楚的前提下，操作者更容易放松警惕，對膽囊床及膽囊三角的軟組織過快的游離，導致?lián)p傷的發(fā)生。因此在手術操作時對條索樣的組織盡量避免電凝或電切分離，盡量采取鈦夾夾閉的組織后在遠端進行分離，減少可能存在的迷走膽管離斷引起膽瘺的可能[4-5]。雖然不是迷走膽管損傷一定發(fā)生不可控制的膽瘺，但是在迷走膽管引流肝臟組織體積較大、膽汁引流量較多的時候，發(fā)生損傷后自閉的可能性較小。在腹腔鏡膽囊切除術后，一旦發(fā)生膽瘺，首先要考慮迷走膽管損傷的可能，留置引流管的患者，引流管會持續(xù)引出膽汁樣液體，未留置引流管的患者，患者術后如有持續(xù)發(fā)熱，上腹部甚至全腹腹膜炎體征，要引起格外重視，必要時行腹膜腔穿刺及影像學檢查，避免遺漏診斷[6]。一旦證實膽瘺發(fā)生，可通過ERCP逆行造影，MRCP及靜脈造影等方法對膽瘺位置進行診斷，對于未留置引流管的迷走膽管損傷后膽瘺，要及時手術處理，避免存在僥幸心理進行觀察治療，導致不良后果發(fā)生，留置腹腔引流管的患者，要注意觀察引流量及腹部體征，引流量持續(xù)＞100 mL或腹膜炎體征加重的患者迷走膽管自閉的可能性較小，要及時手術處理。

[1]胡文利，熊廷富，蘇榮生.肝圓韌帶內迷走膽管囊腫自發(fā)性破裂一例[J].中華小兒外科雜志，2005，26（5）：276.

[2]顏登高，胡正茂.腹腔鏡膽囊切除術處理迷走膽管三例[J].臨床外科雜志，2002，10（5）：28.

[3]張成，王羊，安東均.腹腔鏡膽囊切除術后遲發(fā)性迷走膽管漏的預防及處理 [J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（1）：40-41.

[4]陳 勇，息 穎，李金龍，等．腹腔鏡膽囊切除術后遲發(fā)性膽漏 12例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（11）：1010-1012.

[5]石坤和.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏7例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（9）：848 -849.

[6]李家新，鄭榮，毛須平.膽囊切除術后迷走膽管瘺的診斷與治療[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（6）：508-810.

R657.4

B

2095-0616（2012）12-222-02

2012-03-29）