魏冬

摘要 目的：探討閉式體外循環(huán)下直視微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)二尖瓣手術(shù)的療效。方法：收治行二尖瓣手術(shù)患者82例，隨機分為對照組和觀察組，各41例。對照組采取常規(guī)二尖瓣手術(shù)治療，觀察組采取閉式體外循環(huán)下直視微創(chuàng)手術(shù)治療。結(jié)果：觀察組主動脈阻斷時間長于對照組，CPB時間、術(shù)后輔助呼吸時間及ICU居住時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量、12 h胸腔引流量明顯少于對照組（P<0.05）。結(jié)論：相較于常規(guī)二尖瓣手術(shù)，閉式體外循環(huán)下直視微創(chuàng)手術(shù)臨床效果更好。

關(guān)鍵詞 閉式體外循環(huán)；直視微創(chuàng)手術(shù)；常規(guī)二尖瓣手術(shù)

常規(guī)心臟二尖瓣手術(shù)切口多做于胸骨正中，可將心臟各個部位暴露出來，便于術(shù)中操作與將體外循環(huán)構(gòu)建，但該術(shù)式切口較長，需將胸骨縱劈開，有較大創(chuàng)傷，若術(shù)后并發(fā)縱隔感染或胸骨裂開等將使手術(shù)時間明顯延長，易導致術(shù)后死亡。近年來，微創(chuàng)理念不斷更新，人們愈發(fā)重視微創(chuàng)手術(shù)。直視微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)即經(jīng)體表微小切口應(yīng)用特制手術(shù)器械及閉式體外循環(huán)于直視下開展心臟二尖瓣外科技術(shù)，為近10年來心臟瓣膜外科領(lǐng)域的新型療法。近年來該術(shù)式被國內(nèi)引進與應(yīng)用，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、切口小、并發(fā)癥少且術(shù)中及術(shù)后出血量少，再加之住院時間短，可減輕患者經(jīng)濟負擔，故而廣受患者青睞，成為現(xiàn)代外科手術(shù)的主要方法?，F(xiàn)選取我院收治的需行二尖瓣手術(shù)患者82例，比較閉式體外循環(huán)下直視微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)二尖瓣手術(shù)的臨床療效。

資料與方法

2016年5月-2017年5月收治需行二尖瓣手術(shù)患者82例，均經(jīng)胸超聲心動圖確診為感染性心內(nèi)膜炎、風濕性二尖瓣病變及二尖瓣脫垂；排除先天性心臟病、主動脈瓣病變者，年齡>50歲者行冠狀動脈造影將冠脈粥樣硬化性心臟病排除，所有患者均無胸部手術(shù)史或心臟手術(shù)史。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準實施。將患者隨機分成兩組，各41例。對照組男25例，女16例；年齡24～69歲，平均（41.8±9.5）歲；術(shù)前左心室射血分數(shù)（LVEF）（64.2±3.l）%。觀察組男24例，女17例；年齡22～68歲，平均（40.5±8.7）歲；術(shù)前左心室射血分數(shù)（LVEF）（63.9±2.5）%。兩組患者性別、年齡及LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有均衡性。

手術(shù)方法：兩組手術(shù)麻醉方式均為全身麻醉。觀察組行雙腔氣管內(nèi)插管，讓患者仰臥，墊高右側(cè)20°～30°，常規(guī)將食管超聲探頭放置其中并將數(shù)據(jù)記錄好。術(shù)前將除顫電極放置在體表，分別在左腋前線第5肋間及肩胛骨后方貼上電極片，將心臟包裹在其中。手術(shù)需先構(gòu)建閉式體外循環(huán)，插管于股動脈、右頸內(nèi)靜脈及股靜脈，術(shù)中若有必要可使用負壓輔助靜脈引流裝置（VAVD）。做長度6～7cm的切口于右前外側(cè)第4肋間，將軟組織保護器置入切口內(nèi)，以微創(chuàng)肋骨牽開器行開胸處理，左側(cè)單肺通氣，做切口于右前外側(cè)第4肋間，抵達胸腔，于直視下順著膈神經(jīng)前2cm將心包縱行切開并行懸吊處理，延伸至頭側(cè)主動脈心包折返處，下腔靜脈口上緣為下端延長位置，以絲線在切口邊緣固定前方心包，經(jīng)右腋中線第3、5肋間小切口從胸壁縫線穿過并向后外側(cè)牽以固定后方心包。作輔助切口于右腋前線第6肋間，將左心引流置入并同時將一細管置入以向胸腔內(nèi)持續(xù)注入二氧化碳氣體。做小切口于右腋中線第3肋間，應(yīng)用特制經(jīng)胸主動脈阻斷鉗將升主動脈阻斷。在心肺流轉(zhuǎn)右心萎陷后將長灌注針頭插入主動脈根部前壁縫荷包處，將心肌保護液灌注其中，心臟停搏后進入左心房，從房間溝將微創(chuàng)心臟外科手術(shù)拉鉤放置其中，使用特制微創(chuàng)心臟外科手術(shù)器械，開展二尖瓣置換或修復術(shù)，其操作與常規(guī)開胸手術(shù)一致。對照組采用常規(guī)二尖瓣手術(shù)，做切口于胸骨正中，經(jīng)升主動脈及上下腔靜脈建立體外循環(huán)（CPB）。

觀察指標：記錄兩組CPB時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中出血量、12h胸腔引流量、術(shù)后輔助呼吸時間、住ICU時間。

統(tǒng)計學方法：軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)開展統(tǒng)計學分析，計量資料表示方法為（X±s），用t檢驗行組間對比，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組觀察指標比較，見表1。

討論

常規(guī)二尖瓣手術(shù)入路點為胸骨正中切口，已經(jīng)取得成功，廣受臨床關(guān)注，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復時間較長。此為該術(shù)式主要缺點。數(shù)十年來臨床手術(shù)思維不斷轉(zhuǎn)變，臨床逐漸采取微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)的基本條件為必要微創(chuàng)手術(shù)器械與建立閉式體外循環(huán)，要求更加精細與準確，因此術(shù)前需對患者手術(shù)條件予以嚴格評估，對手術(shù)室適應(yīng)證予以嚴格掌握。

術(shù)中患者需仰臥，墊高右側(cè)胸，右上臂外展40°，便于充分暴露視野；術(shù)中切口長度僅5～6cm，微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)做切口于右前外側(cè)第4肋間切口；女性做切口于乳房下緣，為乳腺組織提供保護，經(jīng)肋間進入胸腔無保護肋骨，主切口內(nèi)將軟組織保護器置入并開胸，于直視下處理。近年來國內(nèi)外主要采取經(jīng)外周血管建立體外循環(huán)的方式，穿刺插管后構(gòu)建體外循環(huán)，安全有效且操作簡單、掌握難度低。微創(chuàng)手術(shù)的順利實施與良好顯露要求體外循環(huán)管理科學合理，外周插管構(gòu)建閉式體外循環(huán)，將體外循環(huán)插管方法預(yù)先建立是確保手術(shù)成功的主要條件。本組術(shù)中常規(guī)應(yīng)用VAVD，為確保裝置的有效性與安全性，術(shù)中需對靜脈回流室內(nèi)負壓予以連續(xù)監(jiān)測，控制壓力在-60～20mmHg范圍內(nèi)。術(shù)中避免將負壓盲目加大，因負壓長時間在<-80mmHg時靜脈管側(cè)孔在腔靜脈壁上吸附不僅不會導致引流量增加，還會導致血細胞破壞增加。微創(chuàng)手術(shù)術(shù)野較小，對技術(shù)要求較高，術(shù)中要注重保護心肌。

本研究結(jié)果表明觀察組主動脈阻斷時間長于對照組，CPB時間、術(shù)后輔助呼吸時間及住ICU時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量、12h胸腔引流量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可知相較于常規(guī)二尖瓣手術(shù)，閉式體外循環(huán)下直視微創(chuàng)手術(shù)臨床效果更好，更具推廣價值。

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