秦黎 劉雁

摘要 目的：探討兒童紫癜性腎炎的臨床和病理學(xué)特點(diǎn)及其相關(guān)性。方法：收治紫癜性腎炎患兒120例，回顧性分析其臨床和病理資料。結(jié)果：該組患兒臨床分型主要為Ⅲ型（58例）和V型（51例）。腎病范圍蛋白尿病例89例，非腎病范圍蛋白尿病例26例。腎小球病理分級(jí)以Ⅲ級(jí)（79例）、Ⅱ級(jí)（36例）為主；Ⅱa+Ⅱb共36例，Ⅲa+Ⅲb+Ⅳb共84例。比較腎病范圍蛋白尿和非腎病范圍蛋白尿兩組病例中發(fā)生病理?yè)p害≥Ⅲ級(jí)病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按腎小球內(nèi)沉積的免疫復(fù)合物不同可分非單純IgA沉積91例和單純IgA沉積29例，非單純IgA沉積組發(fā)生病理?yè)p害≥Ⅲ較單純性IgA沉積多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：兒童紫癜性腎炎臨床以血尿和蛋白尿型及腎病綜合征型為主，病理分級(jí)以Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)為常見(jiàn)。其中的尿蛋白為腎病范圍的病例占很大比例，其腎小球病理?yè)p害級(jí)別較重，而非腎病范圍蛋白尿的病例，病理?yè)p害亦有部分級(jí)別較重者，免疫復(fù)合物沉積與病理?yè)p害程度之間亦存在一定的聯(lián)系。故兒童紫癜性腎炎需根據(jù)臨床類型和病理分級(jí)制定有效治療和隨訪計(jì)劃，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞 紫癜性腎炎；兒童；臨床；病理

紫癜性腎炎是兒童繼發(fā)性腎臟疾病中最常見(jiàn)疾病之一，其臨床和病理表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后也不盡相同，腎臟受累的嚴(yán)重程度是決定本病遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素。本文對(duì)我院兒科收治并確診為本病的120例患者進(jìn)行回顧性研究，分析其臨床表現(xiàn)及病理類型特點(diǎn)以進(jìn)一步診治。

資料與方法

2009年2月-2015年2月收治經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，并經(jīng)腎穿刺活檢腎組織病理檢查證實(shí)的紫癜性腎炎患兒共120例，男82例，女38例；年齡4～14.5歲，平均（8.84±2.36）歲。

紫癜性腎炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：按2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組紫癜性腎炎的診治循證指南[1]。

臨床分型及腎組織病理分級(jí)方法：按照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組紫癜性腎炎的診治循證指南制定標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)分為7型。腎組織病理分級(jí)方法采用國(guó)際兒童腎病研究協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)分為I～Ⅵ級(jí)[1]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：構(gòu)成比的比較采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

臨床分型與病理分級(jí)的關(guān)系：120例患兒臨床分型如下，①I型：孤立性血尿5例；②Ⅱ型：孤立性蛋白尿l例；③Ⅲ型：血尿和蛋白尿58例，其中血尿和輕、中度蛋白尿（24 h尿蛋白定量<50 mg/kg，表述為Ⅲ型1）20例，血尿和腎病范圍蛋白尿（24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg，表述為Ⅲ型2）38例；④Ⅳ型：急性腎炎型5例；⑤V型：腎病綜合征型51例；⑥Ⅵ型：急進(jìn)性腎炎型0例；⑦Ⅵ型：慢性腎炎型O。

120例腎小球病理分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)：Ⅱ級(jí)36例（Ⅱa6例，Ⅱb 30例）；Ⅲ級(jí)79例（Ⅲa3例，Ⅲb 76例）；Ⅳb級(jí)5例；V級(jí)O例；Ⅵ級(jí)O例，見(jiàn)表l。

表l顯示臨床分型分布于Ⅲ型和V型，共109例，占總病例的90.8%。其中尿蛋白為腎病范圍的病例，Ⅲ型2+v型共89例，占總病例的74.17%，非腎病范圍蛋白尿的病例（Ⅱ型+Ⅲ型l+Ⅳ型）共26例，占總病例的21.66%。

120例病例中，病理分級(jí)Ⅱa+Ⅱb共36例，占總病例30%，Ⅲa+Ⅲb+Ⅳb共84例，占總病例70%。

蛋白尿程度與病理?yè)p害的關(guān)系：115例患兒存在蛋白尿，其中89例尿蛋白為腎病范圍的病例，26例非腎病范圍蛋白尿的病例，比較兩組中發(fā)生病理?yè)p害Ⅲ級(jí)以上病例差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=17.71，P<0.01）。

腎組織病理?yè)p害程度與免疫球蛋白沉積比較：在本組病例中，所有患兒系膜區(qū)均有IgA沉積。根據(jù)腎小球內(nèi)沉積的免疫復(fù)合物不同可分非單純IgA沉積，共91例，其病理?yè)p害Ⅲ以上76例，Ⅱa+Ⅱb 15例；單純IgA沉積共29例，病理?yè)p害Ⅲ以上8例，Ⅱa+Ⅱb 21例；非單純IgA沉積組發(fā)生病理?yè)p害Ⅲ以上較單純性IgA沉積多，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=32.759.P<0.01）。

討論

紫癜性腎炎主要表現(xiàn)為血尿，伴有不同程度的蛋白尿。本研究中的紫癜性腎炎臨床類型涵蓋孤立性血尿、孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿、腎炎綜合征、腎病綜合征幾種類型，但以血尿和蛋白尿、腎病綜合征為主。本病腎組織病變光鏡特點(diǎn)為局灶節(jié)段性腎小球增生，病理變化極不一致，輕者光鏡下可無(wú)改變或僅有輕微病變，重者可見(jiàn)毛細(xì)血管袢壞死、腎小球基底膜斷裂、新月體形成，晚期可見(jiàn)局灶性腎小球硬化[2]。國(guó)內(nèi)資料顯示，我國(guó)該病患兒的腎臟病理以Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)為主，Ⅳ級(jí)和V級(jí)極少[3]。本組患兒病理分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，與國(guó)內(nèi)許多機(jī)構(gòu)一致，以Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)為主，其中輕度腎小球損害Ⅱa+Ⅱb共36例，占總病例30%，而較重腎小球損害fⅢa+Ⅲb+Ⅳb）共84例，占總病例7 0%，說(shuō)明該組患兒入院時(shí)較重的臨床表現(xiàn)與較重的病理分級(jí)高度吻合。

有研究表明蛋白尿可能通過(guò)促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞分泌化學(xué)趨化因子，激活單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，并表達(dá)分泌炎性細(xì)胞因子，促進(jìn)腎小球腎小管病理進(jìn)展[4]。由于蛋白尿?qū)δI臟病理程度影響較大，本資料研究了存在蛋白尿的病例.發(fā)現(xiàn)腎病范圍蛋白尿的病例檢出更多較重的病理?yè)p害，提示隨著腎組織病變損害類型增多、累及范圍擴(kuò)大、程度加重，臨床表現(xiàn)亦加重，病理?yè)p害與臨床表現(xiàn)存在高度相關(guān)，對(duì)于患兒蛋白尿的積極控制是阻止本病腎臟病理進(jìn)展的重要措施。本研究部分臨床表現(xiàn)輕微病例，病理分級(jí)卻較重，隨訪過(guò)程臨床癥狀逐漸加重，尿蛋白可為患兒腎臟損傷程度的簡(jiǎn)易評(píng)判指標(biāo)，24h尿蛋白排泄量這種檢查相對(duì)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，可指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)工作者選擇治療方案和轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)。

本病是免疫復(fù)合物性腎炎，其免疫熒光主要特點(diǎn)是腎小球系膜區(qū)有顯著的顆粒狀1gA沉積，本研究所有病例系膜區(qū)均有1gA沉積，當(dāng)1gA合并1gG/1gM沉積，病理?yè)p害程度亦加重，提示免疫復(fù)合物沉積與病理?yè)p害程度之間亦存在一定的聯(lián)系。

本研究表明紫癜性腎炎病初的臨床表現(xiàn)和腎臟病理改變程度與預(yù)后有很大關(guān)系。本文通過(guò)對(duì)我院紫癜性腎炎患兒的臨床與病理相關(guān)關(guān)系的探討，為紫癜性腎炎的臨床診治和預(yù)后評(píng)估以及分級(jí)、分層管理提供依據(jù)，使基層醫(yī)院充分重視對(duì)該病有效監(jiān)控與防治，使患兒獲得及早、積極、正確的干預(yù)，最大程度改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南（二）：紫癜性腎炎的診治循證指南（試行）[J]中華兒科雜志，2009，47（12）：911-913.

[2]楊霽云.小兒過(guò)敏性紫癜腎炎診治中的幾個(gè)問(wèn)題[J]腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13（2）：147.

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