(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

原發(fā)性肝癌在我國的發(fā)病率和病死率均居高不下，且發(fā)病率有上升趨勢。早期肝癌患者可通過手術切除或肝移植達到根治目的，預后較好。但由于肝癌起病隱匿，臨床癥狀不典型，患者往往錯過早期確診的機會，發(fā)現(xiàn)時多數(shù)患者處于中晚期，不適合手術治療。因此，尋找高效的非手術治療手段對中晚期肝癌的治療十分重要。肝動脈化療栓塞術(TACE)是目前臨床上療效明確、應用廣泛的治療手段之一，而調強放療(IMRT)是一種精確放療療法，較常規(guī)放療療效更佳[1]。本研究旨在探究IMRT聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌患者療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州人民醫(yī)院2014年1月～2017年1月收治的132例中晚期肝癌患者為研究對象。納入標準：符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》[2]診斷標準；經(jīng)血清甲胎蛋白(AFP)、腹部B超、CT和穿刺活檢確診；不能進行手術切除者；患者知情同意。排除標準：存在肝內較大靜脈瘺不能進行栓塞治療者；妊娠或哺乳期婦女；合并其他嚴重臟器疾病者；合并精神性疾病或溝通障礙者。用計算機隨機數(shù)字法將132例患者分為聯(lián)合組和對照組各66例。聯(lián)合組患者男39例，女27例，年齡(53.48±10.57)歲，腫瘤直徑(6.12±0.86)cm；對照組患者男37例，女29例，年齡(54.29±11.41)歲，腫瘤直徑(6.05±0.81)cm。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)。

1.2 方法

兩組患者均予以TACE治療：治療前評估患者身體狀況，術前進食，行碘過敏試驗，必要時給與鎮(zhèn)靜藥物幫助患者休息；經(jīng)皮股動脈穿刺插管，選擇性將導管插入肝動脈；用數(shù)字減影血管造影術(DSA)觀察患者腫瘤位置、大小及周圍血管分布情況，明確靶血管；將微導管插入其中，行超選擇性血管灌注化療栓塞；化療藥物為1 000 mg 5-氟尿嘧啶+60～80 mg順鉑+10～20 mg絲裂霉素；栓塞劑為10～20 mL超液化碘油，必要時可用明膠海綿型肝動脈栓塞。兩組患者行TACE治療2～3次，治療間隔時間為4～6周。聯(lián)合組在TACE治療完成后行IMRT治療：患者取仰臥位并固定其肢體，設定體表標志行薄層增強CT掃描定位；囑患者平靜呼吸，對肝臟及其上下30～40 mm范圍行強化薄層(3 mm)無間隔連續(xù)掃描；將CT成像傳輸至CMS-XIO調強治療計劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)及敏感器官輪廓，設定內邊界值與擺位邊界值，輸入靶區(qū)處方劑量及敏感器官限量；分割劑量3Gy/次，總劑量45Gy/15次(5次/周)；用劑量體積直方圖(DVH)評價治療計劃，以96%等劑量曲線覆蓋計劃靶體積(PTV)且PTV內部劑量差異±3%為滿意標準。治療過程中常規(guī)予以保肝、支持治療。

1.3 療效評價標準

依據(jù)RECIST療效評估標準[3]：完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，AFP恢復正常；部分緩解(PR)：腫瘤瘤體縮小達50%，AFP呈現(xiàn)下降趨勢；穩(wěn)定(SD)：腫瘤瘤體縮小未達50%，AFP變化不明顯；惡化(PD)：腫瘤體積增加超過50%，AFP呈上升趨勢?？傆行?RR)=(CR+PR)/總例數(shù)。

1.4 指標檢測方法

分別于治療前后采集患者清晨空腹肘靜脈血5ml，分離血清備用，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清乏氧誘導因子-1α(HIF-1α)、血管內皮生長因子(VEGF)濃度。

1.5 觀察指標

比較兩組患者近期療效差異，觀察治療前后血清HIF-1α、VEGF水平變化情況，記錄毒副反應發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者近期療效比較

聯(lián)合組患者近期療效總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)。見表1。

表1 兩組患者近期療效比較 例

2.2 治療前后血清HIF-1α、VEGF水平比較

治療后，兩組患者血清HIF-1α、VEGF水平均較治療前升高，且聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)。見表2。

表2 治療前后血清HIF-1α、VEGF水平比較 ng/mL

注：1)與同組治療前比較，P﹤0.05

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 n

3 討論

我國是肝癌高發(fā)區(qū)域，手術切除或肝臟移植雖能一定程度上達到根治目的，但由于肝癌起病隱匿，患者發(fā)現(xiàn)時往往已錯過手術治療的最佳時機。對于不能行手術治療的中晚期肝癌患者，TACE是首選治療方案，其療效已得到臨床證實。

TACE通過阻斷腫瘤周圍血流供應達到抑制腫瘤生長的目的，但由于門脈系統(tǒng)供血和側支循環(huán)形成等因素，單純TACE治療難以達到期待的治療效果。于廣計等[4]的研究表明，TACE對于直徑超過5cm的腫瘤殺傷作用不大，易導致腫瘤局部控制失敗，不利于病情轉歸。傳統(tǒng)放療治療為達到殺死腫瘤細胞的效果需要一定放射劑量，由于肝臟對放射耐受的劑量低于治療腫瘤的劑量，選擇放療缺乏可行性[5]。近年來，隨著IMRT這類精準化療技術在臨床上的應用和發(fā)展，中晚期肝癌患者有了新的治療途徑。本研究結果顯示，聯(lián)合組患者近期療效高于對照組，表明IMRT聯(lián)合TACE療效更為顯著，與許濤等[6]的研究結果基本一致。本研究在完成TACE治療后2周行IMRT治療，在肝臟耐受放射劑量和腫瘤根治劑量之間選擇一種合理的分割方案，能夠短時間內控制腫瘤生長，并盡量減少對肝臟的損傷。

據(jù)相關文獻報道，經(jīng)TACE治療的患者由于組織缺血缺氧導致HIF-1α生成增多，進而促進血清VEGF過度表達，加快腫瘤血管生成，增加復發(fā)率，因而抑制腫瘤血管生成對防止轉移和復發(fā)有積極意義[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后血清HIF-1α、VEGF水平均較治療前升高，且聯(lián)合組低于對照組，表明IMRT有抑制腫瘤血管生成和局部乏氧誘導細胞的作用，有利于抑制腫瘤復發(fā)。此外，由于TACE采用的化療藥物對機體有一定損傷，本研究對患者不良反應展開了觀察。此次結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者均出現(xiàn)發(fā)熱、消化道反應、骨髓抑制、轉氨酶升高等不良反應，且兩組患者不良反應發(fā)生率比較無顯著差異。輕微反應患者可自行緩解，較為嚴重者可對癥處理，由于治療中采取保肝措施，加之IMRT精確治療的優(yōu)勢，患者未出現(xiàn)嚴重肝損傷。

綜上所述，IMRT聯(lián)合TACE可有效提高中晚期肝癌患者療效，抑制腫瘤轉移和復發(fā)，且不增加不良反應，是安全且高效的治療方案。