(三門峽市中心醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

四肢開放性骨折主要是指骨折處因覆蓋其表面的皮膚與皮下軟組織受損破裂，直接與外界相通的骨折類型。因其常伴有嚴重的肌肉及軟組織損傷，因此感染風(fēng)險較高。一旦患者發(fā)生感染，可引起骨不連甚至四肢功能障礙等，從而延長住院時間，增大其經(jīng)濟壓力[1]。此外隨著抗菌藥物廣泛、大量使用，使細菌耐藥現(xiàn)象呈加劇勢態(tài)，國家細菌耐藥網(wǎng)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，金黃色葡萄球菌對臨床多種常用抗生素耐藥率已高達50%，且第四代頭孢類抗生素雖上市不久，但監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，其耐藥率已接近30%[2，3]。以上調(diào)研數(shù)據(jù)已說明我國抗生素濫用現(xiàn)象較為嚴重，極易誘導(dǎo)耐藥菌株出現(xiàn)，并引發(fā)諸多藥物不良反應(yīng)，增加社會及患者負擔(dān)。因此對骨科傷口感染患者進行病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗相結(jié)合分析耐藥菌株類型，對臨床合理使用抗生素，提高患者治療效果具有重要意義[4]。本研究選取四肢開放性骨折患者252例，研究傷口病原菌培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗對患者術(shù)后抗生素合理使用的指導(dǎo)意義，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取三門峽市中心醫(yī)院2017年1～7月收治的四肢開放性骨折患者252例。排除肝、心、腎等主要臟器功能障礙者；合并有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡者。其中女84例，男168例；年齡18～65歲，平均(45.52±12.53)歲；致傷原因：交通意外傷123例、高處跌落62例、機械絞軋37例、刀砍傷18例、其他12例；骨折部位：上臂15例、前臂30例、手部91例、大腿11例、小腿73例、足部32例；骨折分型(Gustilo分型)：Ⅰ型3例；Ⅱ型22例；ⅢA型72例；ⅢB型113例；ⅢC型42例。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 所有患者入院后均進行清創(chuàng)處理，由同一醫(yī)師嚴格按照無菌操作規(guī)則采集患者傷口分泌物或膿液，送至微生物實驗室，嚴重依照《臨床檢驗操作規(guī)程》操作，用全自動微生物分析系統(tǒng)(Becton Dickinson and Company，Phoenix 100)進行細菌培養(yǎng)、鑒定。采用K-B瓊脂擴散法進行藥敏試驗，并依據(jù)美國臨床實驗室標準委員會制定的標準評估藥敏試驗結(jié)果[5]。

1.2.2 質(zhì)控菌株 銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計本組感染情況、病原菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 感染情況

本組252例患者，感染55例，感染率為21.83%；其中骨折Gustilo分型中Ⅰ型無感染病例，Ⅱ型傷口感染率為4.55%(1/22)、ⅢA型傷口感染率6.94%(5/72)、ⅢB型傷口感染率27.43%(31/113)、ⅢC型傷口感染率42.85%(18/42)。

2.2 病原菌培養(yǎng)結(jié)果

本組55例感染患者共培養(yǎng)出78株病原菌，其中革蘭陽性菌21株，占26.92%(21/78)，革蘭陰性菌57株，占73.08%(57/78)。見表1。

表1 病原菌培養(yǎng)結(jié)果

2.3 藥敏試驗結(jié)果

革蘭陰性菌對青霉素耐藥性較高，且對亞胺培南耐藥性較低，見表2；革蘭陰性菌亦對青霉素耐藥性較高，且對萬古霉素耐藥性較低，見表3。

表2 革蘭陰性菌耐藥性分析[n(%)]

表3 革蘭陽性菌耐藥性分析[n(%)]

3 討論

對于四肢開放性骨折患者來說，其傷口發(fā)生感染因素較多，如自身防御能力、環(huán)境、致病菌等，三者若不能保持平衡，其感染幾率將明顯升高，其中致病菌占主要因素，當致病菌數(shù)量增多，毒性增強，周圍環(huán)境適合其生長、繁殖或患者自身抵抗能力減弱時則會引發(fā)感染[6]。由于患者四肢骨折多為開放性，致使傷口與外界相通，周圍部分軟組織損傷嚴重，加之后期手術(shù)造成出血等原因，降低患者機體抵抗能力，為致病菌生長提供有利條件，從而極易引發(fā)細菌感染。另外隨著抗生素普遍大量濫用，可誘導(dǎo)細菌出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，因此探究骨科患者細菌感染種類及耐藥性，對合理使用抗生素具有重大積極意義。

本研究結(jié)果顯示，骨折Gustilo分型較高者，其細菌感染率較高，分析原因可能為開放損傷傷口處軟組織受損壞死面積大，瘀血多，且傷口污染嚴重，為細菌滋生生長創(chuàng)造有利條件，因此感染風(fēng)險明顯增加。而大劑量、長時間使用抗生素，易產(chǎn)生耐藥菌株。本研究結(jié)果顯示，本組55例感染者共培養(yǎng)出78株病原菌，其中革蘭陰性菌占73.08%，革蘭陽性菌占26.92%，提示四肢開放性骨折感染患者多以革蘭陰性菌為主，且其中又以大腸埃希菌為主，革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為主。這主要是因為臨床多數(shù)醫(yī)生在使用抗生素之前，極少做細菌藥敏試驗，往往憑借經(jīng)驗用藥，存在抗生素普遍濫用現(xiàn)象，致使細菌耐藥性越來越嚴重，甚至出現(xiàn)多重耐藥細菌。本研究隨后對各種菌株進行藥敏試驗，亞胺培南等碳青霉烯類抗生素對革蘭陰性菌敏感性最高。大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，因此對頭孢唑林等頭孢菌素類以及諾氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗生素不敏感，耐藥性較高。對于此類感染患者，臨床可根據(jù)患者情況使用亞胺培南等碳青霉烯類抗生素抗感染。對于革蘭陽性菌感染患者，萬古霉素可抑制金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等多種細菌細胞壁生成，因此對革蘭陽性菌較為敏感。

因骨科四肢開放性骨折患者易發(fā)生感染，臨床應(yīng)通過以下途徑預(yù)防感染，合理使用抗生素：a)在醫(yī)療條件符合的情況下，應(yīng)就近、盡早、盡快接受手術(shù)治療，以免延誤病情引發(fā)感染。b)醫(yī)師在手術(shù)及治療過程中，應(yīng)加強手部消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作，降低院內(nèi)感染風(fēng)險。c)對于存在有感染跡象的患者來說，應(yīng)盡早做細菌培養(yǎng)，對感染者立刻實施隔離，并減少人員探視及陪護。d)患者用藥前，應(yīng)盡量做藥敏實驗，嚴格把控抗生素使用指征，并控制抗生素使用劑量及使用時間，以合理使用抗生素，降低耐藥菌株的出現(xiàn)。

綜上所述，對于四肢開放性骨折感染患者進行傷口病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗，有利于及時準確掌握致病菌分布情況及對抗生素耐藥情況，對術(shù)后合理使用抗生素具有重要指導(dǎo)意義。