(河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 焦作 454000)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指多因素影響下導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生碎裂或脫落，并促使血栓形成，阻塞大動(dòng)脈及其分支血管，引起血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血壞死而發(fā)病。AMI具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情危急等特點(diǎn)，臨床上常伴有劇烈而持久的胸后骨疼痛及進(jìn)行性心電圖改變，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)心律失常、心力衰竭甚至猝死，因此尋求快速、有效的診斷措施指導(dǎo)臨床治療，對(duì)降低病死率，挽救患者生命具有重要意義[1]。ECG具有診斷速度快、敏感度高、安全等特點(diǎn)，可定位梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，并評(píng)估病情嚴(yán)重程度，在臨床上已成為AMI常規(guī)檢查診斷手段之一[2]。而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是搶救AMI患者最有效手段之一，但為保障手術(shù)順利實(shí)施，術(shù)前需行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)明確動(dòng)脈梗死部位。本研究選取STEMI患者144例，研究急性前壁及合并下壁心肌梗死患者入院時(shí)心電圖特點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈血管造影(CAG)所示病變對(duì)比情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年3月～2017年7月診治的STEMI患者144例，女56例，男88例，年齡43～78歲，平均(60.82±10.42)歲。所有患者均行ECG、CAG檢查。

1.2 篩選條件

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)符合《診斷學(xué)》中STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；b)胸痛持續(xù)發(fā)作時(shí)間≥30 min，且休息或使用硝酸酯類藥物后無(wú)法緩解；c)心肌損傷標(biāo)志物，如心肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等水平明顯上升；d)心電圖檢查結(jié)果顯示J點(diǎn)存在ST段抬高或(和)T波高尖。e)均知曉本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)a)陳舊性心肌梗死者；b)以往存在冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)史者；c)非ST段抬高型心肌梗死；d)主動(dòng)脈夾層、束支傳導(dǎo)阻滯、先天性心臟病者。

1.3 檢查方法

1.3.1 心電圖(ECG) 采用ECG-9130P光電十二導(dǎo)聯(lián)全自動(dòng)分析心電圖機(jī)(廣州市艾迪科遜醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行檢查，疾病發(fā)作時(shí)，設(shè)置電壓為1 mv，走紙速度為25 mm/s。12導(dǎo)聯(lián)下以TP段為基線、J點(diǎn)0.08 s后開(kāi)始記錄ST段偏移程度，獲取多個(gè)心動(dòng)周期的心電圖數(shù)據(jù)取平均值。心電圖定位如下，廣泛前壁：V1～V5；前間壁：V1～V3；前壁：V3～V5；前側(cè)壁：V5～V6、I、avL；高側(cè)壁：I、avL；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF、后壁：V7～V9。

1.3.2 冠狀動(dòng)脈造影(CAG) 采用數(shù)字減影血管造影儀(廣州愛(ài)穗科技有限公司，ASI-1000)檢查，選取股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈進(jìn)行多體位投照，冠狀動(dòng)脈注入造影劑進(jìn)行造影檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)比較ECG、CAG檢查結(jié)果及前壁心肌梗死、前壁合并下壁心肌梗死不同病變血管部位ECG情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ECG、CAG檢查結(jié)果

本組144例STEMI患者ECG檢查顯示：下壁心肌梗死65例(45.14%)、前壁合并下壁心肌梗死9例(6.25%)，前間壁心肌梗死5例(3.47%)，廣泛前壁心肌梗死5例(3.47%)，前壁心肌梗死30例(20.84%)。CAG檢查結(jié)果：前降支近段病變35例(24.31%)、前降支中段病變3例(2.08%)、前降支遠(yuǎn)段病變13例(9.03%)、第一對(duì)角支病變1例(0.69%)、第二對(duì)角支病變1例(0.69%)、右冠狀動(dòng)脈近段病變36例(25.00%)、右冠狀動(dòng)脈中段病變7例(4.86%)、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段病變13例(9.03%)、回旋支近段病變2例(1.38%)、回旋支遠(yuǎn)段病變3例(2.08%)。見(jiàn)表1。

表1 ECG、CAG檢查結(jié)果比較 %

2.2 前壁心肌梗死不同病變血管部位心電圖情況

前降支近段病變患者心電圖Ⅱ、Ⅲ、 avF(ST段)下移占比8.33%、avR抬高伴Ⅱ、Ⅲ、 avF(ST段)下移占比50.00%、Ⅲ(ST段)下移>avL(ST段)抬高占比41.67%，與前降支遠(yuǎn)段75.00%、12.50%、12.50%比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.89，3.49，3.23；P<0.05)。

2.3 下壁心肌梗死不同病變血管部位心電圖情況

右冠狀動(dòng)脈近段病變患者心電圖V3下移/Ⅲ抬高<0.5占比90.32%、0.5<Ⅲ抬高/Ⅱ抬高<1.2占比9.68%與右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段病變患者6.45%、81.82%比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.66，17.32；P<0.05)。

3 討論

通常情況下，冠狀動(dòng)脈前降支為心臟前壁提供血液，以滿足該部位心肌細(xì)胞生存所需，若前降支發(fā)生狹窄或閉塞，則可造成心臟前壁缺血變性，甚至壞死。冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支或右冠狀動(dòng)脈支撐著前側(cè)壁、下壁血液供應(yīng)，此部位血管發(fā)生病變，可引發(fā)前側(cè)壁、下壁心肌細(xì)胞缺血缺氧，臨床心電圖特征表現(xiàn)為ST段抬高，因此認(rèn)為AMI預(yù)后效果不僅與心肌梗死部位、面積大小相關(guān)，還與梗死相關(guān)動(dòng)脈有關(guān)[4]。長(zhǎng)期以來(lái)，心電圖(ECG)被廣泛應(yīng)用于心肌梗死疾病診斷中，在臨床上已突顯出較高應(yīng)用價(jià)值。然而，冠狀動(dòng)脈分支結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，心電圖判定心肌梗死部位與實(shí)際梗死相關(guān)動(dòng)脈并非是簡(jiǎn)單的一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，因此導(dǎo)致心電圖診斷梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)有一定難度[5]。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)通過(guò)在左冠狀動(dòng)脈或右冠狀動(dòng)脈口注入造影劑，可清晰直觀的觀察到冠狀動(dòng)脈及分支血管腔分布情況，雖然屬于一種有創(chuàng)檢查措施，但對(duì)病變部位、范圍、嚴(yán)重程度等可作出準(zhǔn)確判斷。本研究結(jié)果顯示，144例STEMI患者前壁心肌梗死占30例，下壁心肌梗死占65例，前降支近段心電圖均以avR抬高伴Ⅱ、Ⅲ、avF下移及Ⅲ下移>avL抬高為主，可能和前降支越過(guò)前室間溝并折回下壁區(qū)域相關(guān)。右冠狀動(dòng)脈近段心電圖以V3下移/Ⅲ抬高<0.5為主，其下壁導(dǎo)聯(lián)和梗死區(qū)域呈鏡相變化有關(guān)。由此可知，ECG對(duì)于AMI患者定位梗死相關(guān)動(dòng)脈有一定價(jià)值，但受多因素影響，臨床診斷仍有一定難度，因此對(duì)于無(wú)CAG檢查相關(guān)禁忌證患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)盡量行CAG檢查。

綜上所述，心肌梗死患者入院時(shí)，可依據(jù)心電圖異常分布狀況推測(cè)出患者病變部位，且具有無(wú)創(chuàng)、快速等特點(diǎn)，可作為明確急性心肌梗死病變部位輔助診斷措施。