(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

我國(guó)每年出生的早產(chǎn)兒數(shù)占全球早產(chǎn)兒總數(shù)的一成，其中90%以上為早產(chǎn)低體重兒(preterm low birth weight，PLBW)[1]。PLBW常因發(fā)育不成熟、營(yíng)養(yǎng)攝入不足等因素，導(dǎo)致出生后的生長(zhǎng)速度緩慢，國(guó)內(nèi)外研究表明，宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩(extrauterine growth restriction，EUGR)與早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)攝入量不足有關(guān)[2]。單純母乳喂養(yǎng)難以提供PLBW所需的營(yíng)養(yǎng)，容易引起骨骼發(fā)育不良或早產(chǎn)兒代謝性骨病。母乳強(qiáng)化劑(human milk fortifier，HFM)是我國(guó)前幾年由國(guó)外引進(jìn)的一種增加母乳能量的強(qiáng)化劑，母乳+HFM喂養(yǎng)是國(guó)際上公認(rèn)的早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)供給的最佳方案[3,4]。但HFM的添加時(shí)機(jī)仍無(wú)統(tǒng)一定論，為探討不同HFM添加時(shí)間對(duì)PLBW體格發(fā)育和早期發(fā)展的影響，本研究對(duì)102例PLBW分別在喂養(yǎng)量達(dá)50mL/(kg·d)或100mL/(kg·d)時(shí)開始添加HFM，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2016年10月期間于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院NICU住院的102例PLBW為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡28～36周；出生體重1 500～2 000 g；無(wú)消化道畸形者；患兒監(jiān)護(hù)人均簽署入組同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕母患傳染性疾病或其他母乳喂養(yǎng)禁忌癥；PLBW未存活者；患先天性心臟病者；患先天遺傳代謝性疾病者；不可耐受或依從性差者。按照HFM添加時(shí)間的不同，隨機(jī)分為早HFM組(當(dāng)經(jīng)口喂養(yǎng)量達(dá)50mL/(kg·d)時(shí)開始添加HFM，51例)和晚HFM組(當(dāng)經(jīng)口喂養(yǎng)量達(dá)100mL/(kg·d)時(shí)開始添加HFM，51例)。兩組性別、胎齡、分娩方式、出生體重、出生身長(zhǎng)、出生頭圍比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 喂養(yǎng)方法

根據(jù)患兒出生時(shí)的生命體征決定初次喂養(yǎng)時(shí)間，多在出生后1～2 d內(nèi)開奶，奶量15 mL/kg，隔2 h喂1次，每日逐漸增加奶量，初期均為單純母乳喂養(yǎng)，先是管飼喂養(yǎng)，待校正胎齡36～42周，開始經(jīng)口喂養(yǎng)，早HFM組在經(jīng)口喂養(yǎng)乳量達(dá)50 mL/(kg·d)時(shí)開始添加HFM(雀巢FM85)，晚HFM組在經(jīng)口喂養(yǎng)乳量達(dá)100 mL/(kg·d)時(shí)開始添加HFM，兩組添加HFM最初均半量(20 mL母乳添加0.5 gHFM)，1 d后無(wú)不可耐受即開始在5～7 d內(nèi)逐漸加至足量(20 mL母乳添加1.0 gHFM)。當(dāng)患兒體重、身長(zhǎng)、頭圍均達(dá)到中國(guó)兒童體格生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)中月齡生長(zhǎng)曲線第25百分位時(shí)，停止HFM，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，按常規(guī)添加輔食。

1.3 觀察指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組PLBW住院期間生長(zhǎng)發(fā)育情況比較

早HFM組PLBW體重增長(zhǎng)速度高于晚HFM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度、頭圍增長(zhǎng)速度、住院時(shí)間和EUGR發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組PLBW患兒住院期間生長(zhǎng)發(fā)育情況比較

2.2 兩組PLBW合并癥比較

早HFM組院內(nèi)感染、喂養(yǎng)不耐受、NEC、BPD發(fā)生率與晚HFM組比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組PLBW合并癥比較[n(%)]

2.3 兩組PLBW出院后體格生長(zhǎng)情況比較

隨著患兒月齡增長(zhǎng)，兩組體重、身長(zhǎng)、頭圍均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出院1個(gè)月時(shí)，兩組體重、身長(zhǎng)、頭圍均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；出院3、6個(gè)月時(shí)，早HFM組體重、身長(zhǎng)、頭圍發(fā)育水平均優(yōu)于晚HFM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組出院后智力和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)展情況比較

隨著月齡增長(zhǎng)，兩組MDI、PDI評(píng)分均呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出院1個(gè)月時(shí)，兩組MDI、PDI評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；出院3、6個(gè)月時(shí)，早HFM組MDI、PDI評(píng)分均高于晚HFM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組PLBW出院后體格生長(zhǎng)情況比較

注：1)與1個(gè)月時(shí)比較，P<0.05；2)與3個(gè)月時(shí)比較，P<0.05

表5 兩組出院后智力和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)展情況比較分)

注：1)與1個(gè)月時(shí)比較，P<0.05；2)與3個(gè)月時(shí)比較，P<0.05

3 討論

PLBW由于身體發(fā)育不成熟，免疫力低下，常發(fā)生窒息、感染、BPD、NEC等并發(fā)癥[8]。營(yíng)養(yǎng)供給在PLBW的成功救治中發(fā)揮主要作用，母乳是嬰幼兒喂養(yǎng)的最佳選擇，具有抗感染、調(diào)節(jié)免疫、提高喂養(yǎng)耐受性等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，但母乳中鈣、磷等礦物質(zhì)含量較低，不足以滿足PLBW生長(zhǎng)發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)成分，導(dǎo)致患兒容易發(fā)生EUGR[9]。HFM是歐美國(guó)家推薦使用的含母乳中不足的維生素、礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)等多種營(yíng)養(yǎng)成分的組合，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，HFM可提高早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)量，有助于早產(chǎn)兒出院后的體格發(fā)育和智力發(fā)育[10]。但對(duì)于HFM添加時(shí)機(jī)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，為探討不同HFM添加時(shí)機(jī)對(duì)PLBW體格發(fā)育和早期發(fā)展的影響，本研究對(duì)102例PLBW進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)早點(diǎn)添加HFM更有利。

目前，國(guó)際上HFM添加的方法主要有標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化法、可調(diào)節(jié)強(qiáng)化法和目標(biāo)強(qiáng)化法，對(duì)于HFM最有效的添加方法仍無(wú)統(tǒng)一定論[11]。本研究應(yīng)用的是標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化法，即當(dāng)母乳喂養(yǎng)量達(dá)到一定水平后按固定的母乳與HFM比例添加HFM，添加時(shí)機(jī)選用的是母乳喂養(yǎng)量達(dá)50或100mL/(kgd)[12,13]。身高、體重、頭圍是反映幼兒營(yíng)養(yǎng)狀況和體格發(fā)育的重要指標(biāo)，本研究對(duì)住院期間不同添加時(shí)機(jī)患兒的生長(zhǎng)情況進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)早HFM組(當(dāng)經(jīng)口喂養(yǎng)量達(dá)50 mL/(kg·d)時(shí)開始添加HFM)體重增長(zhǎng)速度優(yōu)于晚HFM組(當(dāng)經(jīng)口喂養(yǎng)量達(dá)100mL/(kg·d)時(shí)開始添加HFM)。而兩組頭圍、身高增長(zhǎng)速度、住院時(shí)間及合并癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明早期強(qiáng)化更有利于提高PLBW蛋白質(zhì)攝入量，由于兩組PLBW實(shí)際經(jīng)口攝入能量差異較小，所以住院期間一些指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國(guó)內(nèi)外關(guān)于HFM的研究表明，半量HFM和足量HFM并沒有增加早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受和胃排空時(shí)間，與純母乳喂養(yǎng)無(wú)異，說(shuō)明早產(chǎn)兒強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)安全性高，并不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

此外，本研究還對(duì)患兒出院后半年的體格發(fā)育和早期發(fā)展情況進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著月齡增長(zhǎng)，兩組體重、身長(zhǎng)、頭圍及PDI、MDI評(píng)分均呈升高趨勢(shì)；出院3、6個(gè)月時(shí)，早HFM組體重、身長(zhǎng)、頭圍發(fā)育水平均優(yōu)于晚HFM組，MDI、PDI評(píng)分均高于晚HFM組，說(shuō)明早期強(qiáng)化有利于PLBW的生長(zhǎng)發(fā)育，HFM有助于PLBW出院后早期追趕性生長(zhǎng)。Bayley嬰幼兒發(fā)展量表具有非常高的信度和校度，是國(guó)際心理學(xué)家公認(rèn)的頗具權(quán)威性的量表[15]。出生后半年內(nèi)是嬰兒中樞神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育最快、可塑性最強(qiáng)及代償能力最強(qiáng)的時(shí)期，早期強(qiáng)化有助于PLBW腦部能量供給，改善睡眠，從而促進(jìn)其早期智力和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)展，且隨著月齡增長(zhǎng)，作用越明顯[16]。本研究唯一的不足之處是出院后觀察時(shí)間較短。

綜上所述，在PLBW經(jīng)口喂養(yǎng)量達(dá)50 mL/(kg·d)時(shí)開始添加HFM更有助于提高患兒住院期間的體重增長(zhǎng)速度，安全性高，也更有助于出院后體格發(fā)育和早期智力及精神運(yùn)動(dòng)的發(fā)展。