湯瑞珠 傅曉蕓 梁少琴 陳鳳蘭 李 軒 梁婉桂

反流性食管炎(Reflux Esophagitis，RE)是由多種因素促成的，是指由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎癥性病變。食管清除力下降是反流性食管炎的主要發(fā)病原因[1]。臨床表現(xiàn)為胸骨后灼熱疼痛，反酸燒心，咽中梗阻，胃脘不適等。RE除可致食管狹窄、出血、潰瘍等并發(fā)癥外，還可引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和慢性氣管炎，胃液反流和吸入呼吸道還可致吸入性肺炎。由于癥狀多樣且難以根治，RE嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量。使用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行抑酸和使用促胃腸動(dòng)力藥增加食管括約肌張力及蠕動(dòng)功能是目前西醫(yī)治療RE的常規(guī)療法[2]，但西醫(yī)治療也存在著治療不徹底，副作用大等缺陷。中醫(yī)以“痞滿”、“吐酸”、“嘈雜”認(rèn)知RE，認(rèn)為RE的病因包括先天不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久病正虛等，多種因素雜合致脾胃升降功能失常(脾不升清，胃不降濁)，最終致胃氣上逆而發(fā)病。半夏瀉心湯是出自《傷寒論》，為經(jīng)典的和解劑，具有調(diào)和肝脾、寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)之功。我科運(yùn)用半夏瀉心湯治療寒熱錯(cuò)雜型RE并通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床對(duì)照試驗(yàn)納入的96例病例均來(lái)自于2016年2月—2018年2月期間東莞市人民醫(yī)院中醫(yī)科門診就診的RE患者。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將病例分為兩組。治療組48例，男25例，女23例，年齡20～65歲，平均(37.36±5.50)歲，病程2～6年，平均(2.63±1.23)年；對(duì)照組48例，男24例，女24例，年齡21～65歲，平均(37.65±5.35)歲，病程2～5年，平均(2.52±1.31)年。兩組在性別、年齡、病程等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為本研究西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。以洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)作為RE內(nèi)鏡檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，A級(jí)：黏膜皺襞表面黏膜破損，但破損直徑小于5 mm。B級(jí)：黏膜皺襞表面黏膜破損直徑大于5 mm，但破損間無(wú)融合。C級(jí)：黏膜破損相互融合，但尚未環(huán)繞食管四壁。D級(jí)：黏膜破損相互融合并累及至少食管四壁75%。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)作為本研究中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃脘痞滿，遇冷加重，胸骨后疼痛，嘈雜反酸，惡心干嘔，口干口苦，肢冷便溏，噯氣，納呆，舌淡或紅，苔薄白，脈弦數(shù)。

1.2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中寒熱錯(cuò)雜證的診斷標(biāo)準(zhǔn)為本研究中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：泛吐酸苦，胸骨后灼熱疼痛，臥則加劇，脘痞胸悶，甚或惡心嘔吐，舌質(zhì)暗紅，苔膩微黃，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)RE且年齡為18～65歲。②具備燒心反酸、胸骨后疼痛、咽中梗阻典型癥狀。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有消化性潰瘍或出血病史、食管手術(shù)史、食管狹窄既往史。②可呈現(xiàn)胃腸道癥狀的其它疾病。③孕婦、腫瘤、精神疾病者。④納入研究前一個(gè)月內(nèi)服用過(guò)任何影響胃腸道功能藥物。

1.5 方法

①治療組：予半夏瀉心湯(半夏15 g，黃芩12 g，黃連5 g，干姜3 g，黨參15 g，大棗5 g，甘草5 g)，每日1劑，分早晚2次服。②對(duì)照組：予雷貝拉唑膠囊，20 mg，1次/d；多潘立酮,10 mg,3次/d,餐前30 min。2周為1個(gè)療程，共4個(gè)療程。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，根據(jù)患者燒心反酸、胸骨后灼痛等癥狀的無(wú)、輕、中、重，給每個(gè)癥狀分別記 0、2、4、6 分。顯效：燒心反酸、胸骨后灼痛、咽中梗阻等癥狀積分減少90%以上，胃鏡結(jié)果食管黏膜恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：燒心反酸、胸骨后灼痛、咽中梗阻等癥狀積分減少 60%以上，胃鏡結(jié)果食管黏膜病變損害程度減輕，分級(jí)降低1級(jí)以上；無(wú)效：燒心反酸、胸骨后灼痛、咽中梗阻等癥狀積分減少<60%，胃鏡結(jié)果食管黏膜病變損害程度無(wú)減輕或加重，分級(jí)無(wú)降低。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

治療組在臨床療效和胃鏡分級(jí)情況方面與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但治療組在癥狀的改善上優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1～3。

組別燒心反酸胸骨后灼痛治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組5.23±1.21)0.75±0.542)6.12±1.421)0.62±0.222)5.28±1.431) 0.67±0.522)對(duì)照組5.32±1.30.86±0.876.21±1.530.91±0.535.22±1.460.79±0.53P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與對(duì)照組比較，1)P>0.05；與治療前比較，2)P<0.05

表2 兩組治療前后病理療效比較 (n=48)

注：與本組治療前比較，1)P>0.05

表3 兩組臨床療效比較 (n=48，%)

注：與對(duì)照組比較，1)P>0.05

3 討論

近年來(lái)，RE發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量[7]。目前西醫(yī)治療本病主要是質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥，目的在于增強(qiáng)食管括約肌壓力，改善食管蠕動(dòng)功能、加快胃排空。但上述兩種藥物也存在著諸如惡心、脹氣、腹瀉、便秘、皮疹、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高等副作用，故限制其臨床使用。中醫(yī)藥治療RE可從整體調(diào)節(jié)患者體質(zhì)環(huán)境及陰陽(yáng)平衡,療效肯定,副作用小[8-9],避免了西藥可能引起的各種并發(fā)癥及其它副作用。根據(jù)RE臨床表現(xiàn)可歸屬為中醫(yī)之“痞滿”、“吐酸”、“嘈雜”等范疇[10]，主要病位在食管，與肝、脾、胃關(guān)系密切[11]。正如《濟(jì)生方》曰 ：“胃既病矣，則脾家停滯，清濁不分，中焦為之痞塞，遂成嘔吐之患焉?！庇秩纭毒霸廊珪む须s》云：“胸膈懊憹，莫可名狀，或得食而暫止，或食已而復(fù)嘈，或兼惡心，或漸見(jiàn)胃脘作痛。”中醫(yī)認(rèn)為RE多由氣、郁、痰、熱、食等使中焦失衡所致。關(guān)鍵病機(jī)為脾胃虛弱，胃氣上逆[12]。《景岳全書》稱之曰：“胃氣直透咽喉，故又為陽(yáng)明三火最盛；”肝氣犯胃，而致胃失和降，胃氣上逆誘發(fā)此病；又《張氏醫(yī)通》云：“邪在膽經(jīng)，木善上乘于胃則吐，逆則膽汁上溢……?！?/p>

與文獻(xiàn)報(bào)道大體一致[13-14]，筆者亦發(fā)現(xiàn)臨床上RE以寒熱錯(cuò)雜、胃失和降證型最為多見(jiàn)。故治療RE以辛開苦降、理氣和胃為法，半夏瀉心湯功能主之。半夏瀉心湯為仲景《傷寒論》名方，原文記載為“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”及“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！狈侥苷{(diào)和肝脾，平調(diào)寒熱，消痞散結(jié)。方中半夏、干姜辛溫開結(jié)，黃連、黃芩苦寒降泄，參、棗、草甘溫益氣，共奏辛開苦降，補(bǔ)氣和中之功，正好契合寒熱錯(cuò)雜、胃失和降證型RE的之病機(jī)，故用之寒熱自除、氣得升降，諸證皆平。本研究結(jié)果顯示治療組與對(duì)照組兩組在療效差異上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組在改善燒心反酸、胸骨后灼痛、咽中梗阻等癥狀上優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)果半夏瀉心湯治療RE在療效上顯現(xiàn)出與西藥的非劣效性，但在燒心反酸、胸骨后灼痛、咽中梗阻等癥狀的改善上能取得比對(duì)照組更好的療效，同時(shí)具有廉價(jià)、副作用少等優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究。但本研究也存在著研究樣本量小、單中心、缺乏盲法等缺陷，日后還需通過(guò)大樣本、多中心雙盲隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探討該療法的臨床效能[15]，為中醫(yī)藥治療RE這一臨床難題提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。