凌 晨 胡旭東 劉幸清 鄒 林 周少雄 陳衛(wèi)軍 杜順顏 杜小麗

現(xiàn)代腫瘤免疫學已經(jīng)證實機體免疫與惡性腫瘤具有密切關系，免疫功能低下時機體腫瘤發(fā)生率高，而腫瘤患者又產(chǎn)生免疫抑制因子抑制免疫功能。乳腺癌等腫瘤患者機體免疫狀態(tài)本身已經(jīng)處于低下狀態(tài)[1-2]，而手術創(chuàng)傷、麻醉及疼痛等應激因素可造成患者免疫功能的進一步抑制[3-4]，從而提高術中細胞微栓的存活率，有利于腫瘤細胞生長及轉移，并與圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。有研究表明不同麻醉深度及麻醉方法均可對腫瘤患者圍術期細胞免疫功能造成不同程度影響，但控制在相同麻醉深度下采用不同全麻方式對乳腺癌根治術患者機體免疫功能的影響，目前國內尚缺乏相應臨床研究，因此，本研究在相同外科醫(yī)生以及麻醉醫(yī)生實施手術麻醉，排除手術、麻醉醫(yī)生技術水平差異對機體免疫功能的影響，通過運用BIS監(jiān)測儀實時監(jiān)測并不斷調整使術中麻醉深度維持在BIS值45～55，旨在探討處于相同麻醉深度下比較全憑靜脈與靜吸復合兩種全麻方法對乳腺癌患者圍術期免疫功能及炎癥介質的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

選擇2016年3月—2017年6月在我院擇期行乳腺癌改良根治術患者40例。ASA I～Ⅲ級，年齡20～60歲，體重45～70 kg。本研究與患者簽署研究知情同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準。按照隨機數(shù)字法隨機分為兩組，全憑靜脈組(A組)和靜吸復合組(B組)，每組20例。入組標準為確診Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，凝血功能、肝腎功能、心電圖及胸片正常，無內分泌及免疫系統(tǒng)疾病，無放療及激素治療史。排除標準為：年齡大于60 歲；合并糖尿病及其它免疫系統(tǒng)、內分泌疾??；近期接受輸血；免疫抑制劑及放化療者。兩組術中均未有輸血,患者年齡及體重、手術麻醉時間、輸液量及失血量均差異無顯著性(P>0.05)，見表1～2。術中應用麻醉藥物總量，A組異丙酚用藥量大于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組未使用七氟烷，瑞芬太尼和維庫溴銨使用量兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

注：與A組比較，1)P<0.05

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：術前30 min肌注魯米那鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。進入手術室后常規(guī)連接Ohmeda-DatexS/5監(jiān)護儀，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度(SPO2)、無創(chuàng)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，平均動脈壓(MAP)，心電圖(ECG)和心率(HR)。建立非手術側上肢靜脈通路，先靜脈注射地佐辛0.2 mg/kg，采用丙泊酚TCI誘導，設置血藥濃度為4 μg/mL，意識消失后靜脈推注維庫溴銨0.1 mg/kg，肌松完善后行氣管內插管，氣管內插管接Drager Fabius Plus麻醉機行機械通氣，術中間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松，A組術中以丙泊酚TCI復合靜脈持續(xù)恒速輸注瑞芬太尼0.05～0.15 μg/(kg·min)維持麻醉深度，B組術中吸入七氟烷復合靜脈持續(xù)恒速輸注瑞芬太尼(0.05～0.15 μg/(kg·min)維持麻醉深度，兩組均運用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀(BIS)實時監(jiān)測并不斷調整丙泊酚TCI血藥濃度或調整七氟烷吸入濃度，使術中麻醉深度維持在BIS值45～55之間。手術結束后，患者清醒后拔除氣管導管，并靜注新斯的明0.03～0.06 mg/kg、阿托品15～30 μg/kg拮抗殘余肌松作用。

1.2.2 術后鎮(zhèn)痛方法 兩組患者術后行靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(PICA)。鎮(zhèn)痛泵采用一次性機械泵(福尼亞，珠海)，容量100 mL，背景輸注速率2 ml/h，單次泵注藥量0.5 mL，鎖定時間15 min。將地佐辛(江蘇揚子江,產(chǎn)品批號：16101421)0.5 mg/kg加入生理鹽水至100 mL注入鎮(zhèn)痛泵內。手術結束前20 min靜脈注射地佐辛2.5 mg。手術結束即刻接PCA泵，48 h持續(xù)輸注。鎮(zhèn)痛期間發(fā)生惡心嘔吐給予恩丹西酮4～8 mg靜脈推注。

1.2.3 檢測方法與指標 分別于術后8、12、24、48 h記錄VAS評分,分別于麻醉前(T0)、術畢(T1)、術后1天(T2)、術后3天(T3)采集靜脈血1 mL用EDTA抗凝，應用流式細胞儀(D2ACSCANTO Ⅱ，BD公司)測定T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)及NK細胞(CD3-CD16+ CD56+) (BD公司單克隆抗體)；另外2 mL于取血后1 h內采用離心機，3 000轉/min，離心15 min，取上清液，-20℃冰箱保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清白介素-2(IL-2)和白介素-10(IL-10)濃度。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組術后VAS評分比較

兩組術后8、12、24、48 h VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

組別術后8 h術后12 h術后24 h術后48 hA組2.3±0.62.2±0.62.0±0.31.9±0.7B組2.3±0.52.1±0.51.9±0.51.8±0.5

2.2 兩組T細胞亞群和NK細胞的變化

與T0相比，兩組T1、T2時點CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞明顯降低(P<0.05)，在T3時點已經(jīng)恢復至T0水平。兩組比較：A組T1時點CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞均高于B組(P<0.05)；T2、T3時點CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞兩組差異均無顯著性(P>0.05)，見表5。

項目組別T0T1T2T3CD3+A組B組83.92±8.5384.36±7.2076.86±5.321)71.29±8.121)2)77.70±6.391)74.34±8.141)81.73±9.7581.86±6.63CD4+A組B組47.63±6.5645.86±5.3242.45±4.521)37.78±5.781)2)40.85±6.251)39.12±7.051)45.54±6.4244.73±6.20CD8+A組B組30.34±4.2531.37±5.9830.24±6.0230.50±6.8528.97±5.3629.88±5.4428.28±4.9528.70±6.71CD4+/CD8+A組B組1.61±0.371.62±0.221.35±0.161)1.21±0.211)2)1.38±0.261)1.31±0.281)1.56±0.351.55±0.43NK細胞A組B組16.09±3.0116.37±3.2713.78±2.541)11.54±3.561)2)13.95±2.391)13.39±2.231)15.66±2.9315.92±4.63

注：與T0比較，1)q=4.101，7.77，3.865，8.08，3.885，6.14，3.781，6.121,3.613，5.945，5.058，6.74，3.437，4.642，3.503，3.77；P<0.05。與A組比較，2)q=3.627，4.025，3.276，3.241，P<0.05

2.3 兩組IL-2和IL-10濃度變化

與T0比較，A組T2血清IL-2濃度降低(P<0.05)，T2血清IL-10濃度升高(P<0.05)，B組T1、T2血清IL-2濃度降低，T2血清IL-10濃度升高(P<0.05)；組間比較，A組T1血清IL-2濃度明顯高于B組(P<0.05)，見表6。

3 討論

研究證明腫瘤復發(fā)轉移與圍術期細胞免疫功能抑制有關[5]。其中手術麻醉以及疼痛引起的應激反應被認為是圍手術期免疫抑制的主要原因之一，主要通過內源性阿片類物質、下丘腦、垂體、腎上腺激素和兒茶酚胺的分泌和釋放,抑制體內的細胞免疫功能和NK細胞活性[6]。有研究表明，良好圍術期鎮(zhèn)痛可以有效抑制手術應激反應而減輕機體免疫抑制及腫瘤轉移敏感性[7]，本研究兩組均采用相同配方的術后靜脈自控鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛藥物選擇免疫抑制較輕的地佐辛[8-9]，有效降低術后疼痛對免疫功能的影響，術后4、8、12、24 h記錄VAS評分兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，避免了術后鎮(zhèn)痛水平差異對本研究的干擾。

項目 T0 T1 T2 T3IL-2 A組 B組76.98±6.0276.88±7.4574.28±4.1070.64±5.511)2)71.52±8.921)71.15±6.311)75.43±8.3874.93±9.04IL-10 A組 B組17.25±5.9317.22±6.4620.19±5.0320.26±6.4522.93±6.941)22.81±6.861)19.49±7.1319.23±5.09

注：與T0比較，1)q=3.873，3.921，3.557，4.023，4.011;P<0.05。與A組比較，2)q=3.353，P<0.05

目前國內研究證實，麻醉深度對機體免疫功能也有影響[10]，過淺的麻醉可導致患者應激性增加，進而通過上述機制導致免疫功能抑制，過深的麻醉可抑制患者的心血管功能、可導致患者術后腦功能障礙[11]，因此，臨床上一般將麻醉深度維持在適當水平。目前認為BIS可以持續(xù)和可靠地反映鎮(zhèn)靜藥物麻醉作用狀況，并同步定量反映患者的鎮(zhèn)靜程度[12]。因此，本研究在相同外科醫(yī)生以及麻醉醫(yī)生實施手術麻醉，不僅可以排除手術、麻醉醫(yī)生技術水平差異對機體免疫功能的影響，同時運用BIS監(jiān)測儀將麻醉深度控制在同一水平，基本上也可排除因麻醉深度不同導致的患者免疫抑制水平上的差異。

目前認為，T淋巴細胞在機體抗腫瘤免疫中發(fā)揮重要作用[13]，其中CD3+分子是代表T細胞的特征標志，具有免疫監(jiān)視和體液調節(jié)免疫功能，CD4+分子可起到輔助機體免疫功能，可促進免疫應答和誘發(fā)IV 型超敏反應；CD8+分子可抑制抗體合成與分泌，CD4+/CD8+比值的降低，提示機體免疫功能處于抑制或紊亂狀態(tài)，是疾病嚴重程度和預后不良的指標。NK細胞是機體抗腫瘤防御功能的主要免疫細胞, 具有廣譜的殺傷腫瘤細胞功能。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術畢即刻CD3+、CD4+水平以及CD4+/CD8+ 比值和NK細胞水平下降到最低, 術后1天略有提高，但與術前水平的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) , 在術后3天, 兩組在NK 細胞水平和CD4+、CD8+分類上都開始恢復到術前水平,說明手術麻醉應激有較強的短暫免疫抑制作用[14]，免疫抑制作用程度隨著術后應激反應逐漸減弱而減輕。本研究還發(fā)現(xiàn)在術畢即刻時間點全憑靜脈組CD3+、CD4+水平以及CD4+/ CD8+比值和NK細胞水平明顯高于靜吸復合組，兩者差異有統(tǒng)計學意義，這提示了術中保持相同的麻醉深度，全憑靜脈麻醉組對患者免疫抑制程度更輕。國內有研究表明與七氟醚比較，異丙酚能更好地控制應激反應，保護細胞免疫功能，與本研究結果一致[15]。以前有研究證明，肝癌患者采用靜吸復合全麻與全憑靜脈麻醉相比，免疫抑制程度更輕[16]，可能與肝病患者易引起靜脈麻醉藥體內蓄積有關，而吸入麻醉藥多以原型經(jīng)肺排除，因此導致結果不相一致。

Th細胞是根據(jù)功能分類的一個T細胞亞群, 主要分為Th1細胞與Th2細胞兩種，Th1/Th2細胞的平衡與腫瘤的免疫相關[17]。其中Th1細胞主要分泌IL-2，Th2細胞主要分泌IL-10，通過測定IL-2和IL-10的濃度的比值可以間接反映Th1/Th2細胞的平衡。本研究提示與麻醉前比較，全憑靜脈組術后1天血清IL-2濃度降低，靜吸復合組術畢、術后1天血清IL-2濃度均降低，兩組術后1天血清IL-10濃度均有升高，兩組比較，全憑靜脈組術畢血清IL-2濃度明顯高于靜吸復合組，這間接提示全憑靜脈麻醉促進Thl細胞向Th2細胞漂移作用較弱[18]，能更好地抑制手術應激反應，進一步證明全憑靜脈麻醉組對患者免疫抑制程度更輕。

綜上所述，控制在相同麻醉深度下全憑靜脈麻醉與靜吸復合麻醉對乳腺癌根治術后細胞免疫功能都具有一定抑制作用，但全憑靜脈麻醉的免疫抑制程度更輕，能更好地緩解手術對機體造成的應激反應程度，但機體免疫功能影響因素眾多，在臨床上仍需繼續(xù)研究。