范格英 陳觀娣 芩堅敏 劉小玉 黃翠蓮 葉瑞興

宮頸癌是臨床常見婦科腫瘤，近年來發(fā)病率逐年上升，宮頸癌前病變及宮頸癌有明顯的年輕化、低齡化趨勢[1]。隨著宮頸癌前病變診療技術(shù)的進展和社會認知度提高，潛在的宮頸癌患者在癌前病變即高級別的宮頸上皮內(nèi)病變或鏡下早期浸潤階段就被發(fā)現(xiàn)并得到治療[2]。LEEP術(shù)治療宮頸癌前病變廣泛應用于婦科門診，切除宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)及癌前病變病灶，達到防治宮頸癌并保留生育功能，兼具診斷和治療價值。但LEEP術(shù)后創(chuàng)面愈合期較長，伴發(fā)癥狀如盆腔組織炎癥水腫及脫痂期出現(xiàn)的陰道流血、陰道排液、腹痛等是婦科醫(yī)生較為棘手又不容忽視的問題。術(shù)后并發(fā)癥如較長時間的陰道出血排液易導致創(chuàng)面感染、宮頸粘連狹窄[3]等給患者帶來痛苦。臨床上在LEEP術(shù)后常規(guī)給予各種輔助治療促進創(chuàng)面愈合減少并發(fā)癥發(fā)生[4]。富血小板纖維蛋白(PRF)凝膠具有促進軟組織愈合、減少瘢痕形成的同時還具很強的抗感染作用[5]，近年來在軟組織損傷修復中的應用效果顯著。富血小板纖維蛋白凝膠可為LEEP術(shù)后創(chuàng)面修復提供了新的治療手段。本文總結(jié)了LEEP術(shù)后患者采用富血小板纖維蛋白凝膠促進創(chuàng)面修復的資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院婦科門診就診非妊娠期的100例女性患者。納入標準：①HPV檢測結(jié)果為高危型陽性；②活檢確診為宮頸癌前病變CIN2/CIN3；③自愿接受LEEP術(shù)；④非妊娠期。排除標準：①陰道或盆腔存在急性炎癥；②患者有血液系統(tǒng)疾??；③妊娠期。將100例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各50例。入選患者年齡25～56歲，觀察組平均年齡為(40.9±6.7)歲，對照組平均年齡為(41.0±6.9)歲，兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 所有患者在月經(jīng)干凈3～7 d后，如果白帶常規(guī)檢查結(jié)果未見明顯異常后即進行LEEP術(shù)。全部對象在術(shù)前簽署LEEP術(shù)知情同意書。在進行常規(guī)消毒外陰及陰道后，選擇適合的電極，用Lugol 碘溶液將宮頸表面染色后，確定宮頸切除范圍為宮頸病灶外緣5 mm，病變深度15～25 mm，切除止血后完成手術(shù)，切除相關(guān)標本送檢病理。

1.2.2 富血小板纖維蛋白凝膠的制備 手術(shù)當日觀察組患者抽取肘靜脈血10 mL收集于干燥的離心管中進行低速離心(100×g，離心10 min)后留取中間層的淡黃色凝膠狀PRF凝膠，將該段凝膠放置于干燥及滅菌的容器內(nèi)10 min或吹干后去除剩余的血清，擠壓該凝膠并塑形制備出具有一定韌性及形態(tài)的PRF。

1.2.3 局部治療 觀察組患者術(shù)后在宮頸創(chuàng)面立即涂抹2 mL之前已制備好的自體富血小板纖維蛋白凝膠，不涂其他試劑；對照組患者術(shù)后不涂用任何試劑。

1.2.4 術(shù)后處理 所有患者于術(shù)后1周、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月門診復診觀察并記錄手術(shù)創(chuàng)面愈合情況、伴隨癥狀及并發(fā)癥情況。術(shù)后常規(guī)給予抗感染用藥即口服頭孢克洛分散片0.25 g,3次/d、甲硝唑0.4 g,2次/d (對頭孢菌素過敏者給予口服紅霉素腸溶膠囊500 mg,2次/d,口服)2天預防感染；術(shù)后4周內(nèi)避免劇烈活動，術(shù)后8周內(nèi)禁性生活、 盆浴。

1.2.5 療效評價標準 對上述觀察指標進行量化處理并綜合評分，隨訪時分別觀察陰道出血、創(chuàng)面感染及創(chuàng)面愈合情況。陰道出血:①無;②少量(<20 mL);③中等量(20～60 mL);④大量(>80 mL)。創(chuàng)面感染及創(chuàng)面愈合情況，重點查看宮頸表面光滑與否，有無粘膜充血，疤痕及炎性息肉形成：①無或未愈合;②有或愈合。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后陰道流血量的比較

觀察組患者術(shù)后1周時陰道流血量少于對照組，術(shù)后1個月有31例患者出現(xiàn)陰道流血，80.7%為少量出血，術(shù)后3個月全部患者沒有陰道流血；對照組患者在術(shù)后1周有4例患者出現(xiàn)陰道流血，血量為中等，術(shù)后1個月40例患者出現(xiàn)陰道流血，其中60%為中等量出血，術(shù)后3個月仍有1例出現(xiàn)少量陰道流血。術(shù)后1周觀察組患者陰道流血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后分階段隨訪情況的比較

觀察組在陰道出血、創(chuàng)面感染以及創(chuàng)面愈合等療效明顯優(yōu)于對照組。觀察組患者術(shù)后陰道流血開始的時間要晚于對照組，停止出血時間要早于對照組；62%患者術(shù)后1周出現(xiàn)陰道流血，全部患者術(shù)后3個月沒有陰道流血；對照組8%患者在術(shù)后1周出現(xiàn)陰道流血，80%患者術(shù)后1個月仍有出現(xiàn)陰道流血。兩組術(shù)后1周及1個月陰道流血發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后沒有出現(xiàn)創(chuàng)面感染，對照組患者在術(shù)后10天出現(xiàn)創(chuàng)面感染，但創(chuàng)面感染的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組創(chuàng)面愈合時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后1個月即有過半患者創(chuàng)面愈合，術(shù)后2個月創(chuàng)面全部愈合，而對照組術(shù)后1個月有患者創(chuàng)面愈合，至術(shù)后3個月創(chuàng)面才全部愈合，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后陰道流血量的比較 (n=50)

表2 兩組患者術(shù)后隨訪情況 [n=50,n(%)]

3 討論

3.1 LEEP術(shù)對宮頸上皮內(nèi)病變CIN2/CIN3的療效

宮頸CIN和宮頸浸潤癌關(guān)系密切，早期診斷和治療能夠避免其癌變的發(fā)生，有效降低宮頸癌發(fā)病率[6]。LEEP術(shù)是近二十年來婦科臨床治療宮頸疾病的一種新技術(shù)，其工作原理是通過電極尖端產(chǎn)生高頻電波，身體接觸高頻電波后，利用阻抗產(chǎn)生的瞬間高熱切除病變的宮頸組織，其優(yōu)點是可準確切除病變組織[7]，在婦科治療中具有確切療效。 該手術(shù)具有以下特點：操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少。LEEP術(shù)克服了冷刀錐切要麻醉，術(shù)中出血多，縫合困難等問題，治愈率高，在門診亦可進行，易被廣大患者接受[6]。但患者局部在LEEP術(shù)后常發(fā)生脫痂出血，甚至可能導致生殖系統(tǒng)感染、宮頸創(chuàng)面愈合不良、宮頸管狹窄、宮頸粘連等一系列并發(fā)癥，給患者帶來了一定的身心痛苦[8]。在本研究中，對照組患者術(shù)后常規(guī)治療后出現(xiàn)了較長時間的陰道出血和陰道流液，少數(shù)患者出現(xiàn)了創(chuàng)面感染，大多數(shù)患者手術(shù)創(chuàng)面在術(shù)后2個月后才愈合。LEEP術(shù)后怎樣采取有效的治療措施預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時減輕患者的痛苦，進一步促進創(chuàng)面的修復進程仍是臨床婦科醫(yī)師采用LEEP術(shù)治療宮頸病變的重點關(guān)注[9]。

3.2 富血小板纖維蛋白(PRF)在LEEP術(shù)后的應用價值

富血小板纖維蛋白凝膠在制作時除去了血液中的血漿和紅細胞，但仍然保留了血液中的其他所有成分，即血小板、 纖維蛋白、白細胞、多種生長因子(如轉(zhuǎn)移性生長因子-β1，轉(zhuǎn)移性生長因子-β2，表皮生長因子，類胰島素生長因子，血管內(nèi)皮細胞生長因子和血小板源性生長因子等)等[10]。顯微鏡下，富血小板纖維蛋白凝膠主要是由纖維蛋白構(gòu)成，呈現(xiàn)三維立體網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)。相比于周圍的纖維蛋白網(wǎng)，PRF中間的結(jié)構(gòu)顯得較為疏松。富血小板纖維蛋白凝膠含有豐富的纖維蛋白，它能刺激生長因子的基因表達，促使內(nèi)皮細胞與這些蛋白如纖維蛋白、纖連蛋白和玻連蛋白的結(jié)合，從而為各種細胞的附著、遷移與分化提供場所[5]。富血小板纖維蛋白凝膠帶有的纖維蛋白能通過化學鍵合將血小板與生長因子結(jié)起來，延緩它的釋放過程，從而延長生長因子的作用時間，通過引導創(chuàng)面的組織愈合并影響上皮細胞和成纖維細胞的新陳代謝[11]。在LEEP術(shù)后局部用富血小板纖維蛋白凝膠不僅可以促進宮頸局部的創(chuàng)面愈合, 而且還能預防創(chuàng)面發(fā)生感染、宮頸粘連、宮頸狹窄等常見的術(shù)后并發(fā)癥。本研究中采用富血小板纖維蛋白凝膠并輔助給予抗生素治療的患者術(shù)后陰道出血量少于單純應用抗生素治療者；陰道出血時間和宮頸創(chuàng)面的愈合時間均明顯短于單純應用抗生素治療者, 此結(jié)果提示在LEEP術(shù)后采用富血小板纖維蛋白凝膠涂抹創(chuàng)面的治療有助于促進宮頸創(chuàng)面愈合。對于LEEP術(shù)后的患者，使用富血小板纖維蛋白凝膠輔助抗生素治療后，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于單純應用抗生素治療的患者。盡管LEEP術(shù)后給予常規(guī)治療，患者術(shù)后并發(fā)癥如陰道流血等癥狀在術(shù)后2～3個月可以消失，但期間會給患者帶來不小的煩惱[12]。本研究結(jié)果提示采用富血小板纖維蛋白凝膠輔助抗生素治療對于LEEP術(shù)后并發(fā)癥的預防和創(chuàng)面修復是有價值的，它可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

總而言之，富血小板纖維蛋白可以促進LEEP術(shù)后減少陰道出血的量，縮短陰道出血時間，促進宮頸創(chuàng)面的愈合, 縮短創(chuàng)面愈合的時間，今后可作為一種有效的輔助治療方案在婦科臨床的LEEP術(shù)后推廣應用。