李 博 邱彩霞 李萬樂

終末病案是醫(yī)生和護(hù)理人員對患者的疾病診斷、檢查和治療的整個過程的記錄，可以幫助患者制定相關(guān)計劃、提高工作效率，也是醫(yī)療事故鑒定和訴訟的重要信息載體[1]。終末病案填寫的正確性和完整性關(guān)系到整個備案資料的證明能力，因此提高終末病案質(zhì)控在提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和提高醫(yī)護(hù)人員工作效率方面具有十分重要的意義[2]。目前傳統(tǒng)質(zhì)量控制方式主要是終末病案三級質(zhì)控，但其具有返修比率高以及病案填寫不完善的缺點[3]。近些年，國家衛(wèi)計委印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011 年版)》以期全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，其中PDCA循環(huán)法在醫(yī)院病案質(zhì)控當(dāng)中得到廣泛應(yīng)用[4]。PDCA 循環(huán)法最早是由美國質(zhì)量管理專家提出，主要涉及到Plan 計劃階段，Do 執(zhí)行階段，Check 檢查階段，Action 總結(jié)處理階段四個階段[5]。因此，本研究主要對2017年1月—8月期間我院收治的15 624例住院患者進(jìn)行對比分析，探究PDCA循環(huán)法在終末病案質(zhì)控中的優(yōu)勢，為臨床上的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料

以2017年1月—8月期間我院收治的15 624例住院患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分成兩組，其中實驗組7 812例患者當(dāng)中女性和男性的比例為1 ∶0.3，年齡為28～45歲，平均年齡為(31.4±2.7)歲；對照組7 812例患者中女性和男性的比例為1∶0.3，年齡為29～45歲，平均年齡為(31.7±2.1)歲。兩組患者均具有良好的溝通能力、理解能力和讀寫能力。

1.2 方法

實施病案回收工作人員均具有良好的醫(yī)學(xué)背景。

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)的三級質(zhì)控質(zhì)控法對患者的病案進(jìn)行初級質(zhì)控。其中質(zhì)控醫(yī)師對病案進(jìn)行一級質(zhì)控，加強(qiáng)病案的質(zhì)量控制；病案質(zhì)控科對病案進(jìn)行二級質(zhì)控，加強(qiáng)病案質(zhì)量的全面監(jiān)控；病案室加強(qiáng)病案的三級質(zhì)控，確定終極病案的質(zhì)量管理。

1.2.2 實驗組 實驗組患者采用PDCA循環(huán)法，從病案的計劃、執(zhí)行、檢查和處理四個階段對病案進(jìn)行質(zhì)量控制質(zhì)控[6]：①計劃階段：將終末病案質(zhì)控工作通過文字和圖片等多種形式表達(dá)清楚明確，并將終末病案質(zhì)控的終極目標(biāo)向每位工作人員表達(dá)清楚，各項工作都合理安排到個人身上，落實好責(zé)任制，確保各項工作得到良好的執(zhí)行，并根據(jù)相關(guān)工作經(jīng)驗擬定計劃；②執(zhí)行階段：根據(jù)擬定好的各種計劃有側(cè)重地合理分配人員等資源，并加強(qiáng)參與終末病案質(zhì)控人員的技能、基本知識、操作流程和規(guī)章制度等方面的培訓(xùn)，加強(qiáng)終末病案填寫的培訓(xùn)，確保患者入院之前首頁信息填寫正確并無缺失項；終末病案質(zhì)控部門根據(jù)管理制度和規(guī)范制定出參與終末病案質(zhì)控人員的工作職責(zé)安排，確定職責(zé)到人并保證計劃的順利實施；成立終末病案質(zhì)控檢查小組，定期或不定期的對終末病案質(zhì)控工作進(jìn)行督促整改，及時發(fā)現(xiàn)和糾正操作不正確或是疏漏的地方，保證病案的填寫、修正、打印、簽字以及存檔正確；③檢查階段：主要針對計劃階段和執(zhí)行階段的各項措施的執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)量評估，檢查終末病案的回收情況，嚴(yán)格按照醫(yī)院評審及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對終末病案進(jìn)行評估，指出相關(guān)問題，并系統(tǒng)分類，將相關(guān)問題反饋到病案管理部門以便做出相應(yīng)的整改；④處理階段：主要針對前三個階段的實施過程進(jìn)行小組內(nèi)討論、查閱和咨詢，提出相關(guān)的整改方案。

1.3 評價指標(biāo)

①對比分析兩組患者終末病案質(zhì)量具體缺陷情況；②對比分析兩組患者的終末病案質(zhì)量控制完善情況和返修情況；③兩組患者終末病案等級分布情況： 其中病案書寫質(zhì)量判定以總分100記，獲85分以上記為甲級病案，70～84分記為乙級病案；60～69分記為丙級病案； ④對比分析兩組患者對醫(yī)院病案質(zhì)量控制的滿意度情況，其中將滿意程度為一般滿意和滿意的人數(shù)均計入總滿意人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對從本次研究對象中獲得的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理歸納，并采用SPSS 19.0軟件對兩組患者病案質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析和比較；采用卡方檢測分析終末病案質(zhì)量具體缺陷情況、控制完善情況、返修情況、病案等級分布情況以及患者的滿意情況進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料以百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者終末病案質(zhì)量具體缺陷情況

實驗組7 812份病案共查出703項內(nèi)容缺陷，所占比例為9.0%，平均每份病案有0.09項缺陷；對照組7 812份病案共查出2 265項缺陷，所占比例為28.9%，平均每份病案有0.29項缺陷。兩組病程記錄、出院記錄、醫(yī)患溝通、會診單、病案首頁、檢查和化驗單、入院記錄單和手術(shù)安全核查表及風(fēng)險評估表內(nèi)容均存在多項缺陷，其中終末病案缺陷發(fā)生最多為終末病案中病程記錄，內(nèi)容缺陷發(fā)生最少為手術(shù)安全核查表及風(fēng)險評估表,見表1。

表1 兩組患者終末病案質(zhì)量具體缺陷情況 (n，%)

2.2 兩組患者終末病案質(zhì)控情況

表2兩組患者終末病案質(zhì)控情況[n=7 812，n(%)]

組別終末病案完善例數(shù)返修例數(shù)實驗組7 109(91.0)625(8.0)對照組5 547(71.0)1 914(24.5)21 015781.4P0.0000.000

2.3 兩組患者終末病案等級分布情況

表3兩組患者終末病案等級分布情況[n=7 812，n(%)]

2.4 兩組患者對醫(yī)院病案質(zhì)量控制的滿意度情況

表4 兩組患者對醫(yī)院病案質(zhì)量控制的滿意度情況 [n=7 812，n(%)]

3 討論

目前臨床病歷數(shù)據(jù)龐大，終末病案缺失、不完善情況現(xiàn)象十分普遍，但這一現(xiàn)象嚴(yán)重阻礙了醫(yī)護(hù)人員對患者信息的獲得情況，降低診療效率，減少診療的專業(yè)性，增加患者的不滿意比率[7]。近些年，PDCA循環(huán)管理在醫(yī)院臨床實踐中得以廣泛應(yīng)用，其中PDCA循環(huán)法在終末病案質(zhì)量控制的應(yīng)用主要是涉及到標(biāo)準(zhǔn)的制定、執(zhí)行、檢查和處理四個階段，是自2012年經(jīng)過實踐逐步完善、逐步證實有效的一種病案管理辦法，具有一定的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化[8]。PDCA主要是通過分析現(xiàn)狀原因、明確問題出現(xiàn)的主要因素；針對問題出現(xiàn)頻率的不同、制定相應(yīng)措施；執(zhí)行措施，并重點檢查執(zhí)行效果；總結(jié)經(jīng)驗，針對尚未解決提出進(jìn)一步的修改意見，進(jìn)入下一個PDCA 循環(huán)[9-10]。本院為進(jìn)一步做好病案質(zhì)量管理，增設(shè)病案質(zhì)量管理指標(biāo)；整合相關(guān)系統(tǒng)的病案管理功能；優(yōu)化運行病歷、終末病案和延遲病案檢查流程，針對2017年1月—8月期間我院收治的15 624例住院患者，通過分析終末病案缺陷發(fā)生的主要方面，探究PDCA循環(huán)法在終末病案初級質(zhì)控當(dāng)中的優(yōu)勢，為臨床上的應(yīng)用提供依據(jù)。

本研究整理實驗組和對照組共14 218例患者終末病案缺陷發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，病程記錄、出院記錄、醫(yī)患溝通、會診單、病案首頁、檢查和化驗單、入院記錄單和手術(shù)安全核查表及風(fēng)險評估表內(nèi)容均存在多項缺陷，其中終末病案缺陷發(fā)生最多為終末病案中病程記錄，與之前研究結(jié)果具有相似之處。本院病程記錄缺失主要包括首次病程記錄無病歷特點：缺少擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)；缺乏主治以上醫(yī)師審簽；缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄；缺上級醫(yī)生同意患者出院的記錄等多方面。病案首頁缺陷主要由首頁記錄填寫不完整；門(急)診診斷空白未填寫；藥物過敏欄空白或填寫錯誤。入院記錄缺陷則包括：個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；記錄不規(guī)范；會診單：申請醫(yī)生手工簽名缺失；會診單空白。分析其主要是由于各級醫(yī)生護(hù)士負(fù)責(zé)人員把控不嚴(yán)，各級醫(yī)生責(zé)任不清以及職能科室未發(fā)揮職能等多重原因[11-12]。同時得知，實施PDCA循環(huán)法的實驗組終末病案各項內(nèi)容的缺失例數(shù)均明顯低于對照組，可見PDCA循環(huán)法在終末病案質(zhì)控中具有一定的意義。

陳陽等[13]人在對102例住院患者研究中發(fā)現(xiàn)，PDCA循環(huán)法在終末病案質(zhì)量控制中可以提高患者的護(hù)理滿意度，提高終末病案質(zhì)量控制，降低差錯的發(fā)生比例。同時，胡海燕等[14]人在病案回收質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)，PDCA循環(huán)可以減少病案缺失率和丙級病案發(fā)生情況。本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組終末病案完善例數(shù)7 109例，明顯高于對照組5 547例；和對照組相比，實驗組返修比例為8.0%顯著低于對照組返修比例24.5%。PDCA循環(huán)法通過各個階段的各個步驟的實施，使得工作的思維方式和流程更加的條理化和規(guī)范化，減少了不必要的病案填寫的缺失的可能性；同時，PDCA循環(huán)法的檢查過程進(jìn)一步糾正了錯誤的發(fā)生，使得醫(yī)護(hù)人員整個工作更加流暢，減少不必要的反復(fù)工作；同時處理階段更加人性化，針對當(dāng)前醫(yī)院終末病案質(zhì)控的特征的主要問題進(jìn)行解決方案的制定，加強(qiáng)方案的可實施性[15]。PDCA循環(huán)法指導(dǎo)的循環(huán)法在降低錯誤發(fā)生的同時，也確保了患者信息的完整性和可靠性，一定程度上提高病案信息的價值，在出現(xiàn)問題的情況下，能夠快速且準(zhǔn)確地進(jìn)行核對，找出問題原因，從而使得醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性更加突出，增加了患者對醫(yī)護(hù)人員的信賴。本研究發(fā)現(xiàn)，PDCA循環(huán)法指導(dǎo)下實驗組患者對院病案質(zhì)量控制的總體滿意度為94.1%，處于相當(dāng)高的水平。

綜上所述，PDCA循環(huán)法在終末病案初級質(zhì)控中具有明顯的作用，能夠提高終末病案完善情況，降低病案的返修比例以及丙級病案發(fā)生情況，提高患者對醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量以及技術(shù)的滿意度。同時發(fā)現(xiàn)PDCA 循環(huán)法應(yīng)用于終末病案的質(zhì)控中仍存在不足，需要全體醫(yī)護(hù)人員共同努力，不斷改進(jìn)和優(yōu)化病案質(zhì)量管理[16]。