徐海英 黃潔儀 陳丹心 曾麗萍

病種分值付費政策，早在2003年由江蘇淮安探索并先后被山東東營、安徽蕪湖、廣東中山等地推廣，被實踐證明既能有效保障醫(yī)?；鸢踩?，也有利于促進合理診療、“優(yōu)勞優(yōu)得”[1]。2014年1月1日始，清遠(yuǎn)市正式推行病種分值付費。四年的改革歷程，再次凸顯了病種分值付費，能有效地降低使用地區(qū)的住院次均費用，但在實施中也存在一些有待探討的問題。

1 資料與方法

以當(dāng)?shù)夭》N分值結(jié)算辦法為政策依據(jù)，選擇主要ICD編碼為J44.0，分類名稱為慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，診治代碼為0(保守治療)的病種(數(shù)據(jù)見表1)，繪制該病種住院次均費用和病種分值費用相關(guān)統(tǒng)計表與統(tǒng)計圖(圖1～3)，研究二者的結(jié)算關(guān)系，探討目前病種分值付費有待完善的不足之處。

2 結(jié)果

從圖3可以得出，當(dāng)醫(yī)療次均費用大于病種分值費用開始，住院次均費用與病種分值費用發(fā)生背離，醫(yī)療機構(gòu)處于結(jié)算不足狀態(tài)。當(dāng)住院次均費用<病種分值費用×1.0時，結(jié)算費用為住院次均費用，不存在結(jié)算差額。當(dāng)病種分值費用<住院次均費用<分值費用×2.5，結(jié)算費用<住院次均費用，存在結(jié)算不足情況，且住院均次費用越多，結(jié)算差額越多。當(dāng)住院次均費用≥病種分值費用×2.5，結(jié)算費用=病種分值費用+加分費用，結(jié)算差額固定。

3 討論

3.1 病種分值倍數(shù)1.0，即住院次均費用等于病種分值費用，是住院次均費用與病種分值費用產(chǎn)生背離的始點，其合理性值得進一步探討。圖3可以看出，從病種分值倍數(shù)1.01開始，住院次均費用與病種分值費用開始出現(xiàn)背離，醫(yī)療機構(gòu)始終處于結(jié)算不足狀態(tài)，特別是病種分值倍數(shù)為1.01～2.5之間，醫(yī)療機構(gòu)處于零返還狀態(tài)?，F(xiàn)階段，社保部門為了保障社保資金的安全，提出“總量控制，以收定支”的結(jié)算原則，用“病種金額=病種分?jǐn)?shù)×分值單價×醫(yī)院系數(shù)”計算醫(yī)院的實際所得。在這條公式中，分值單價是未知的[2]，且受籌資水平的影響，每年均不同，在年終清算后才確定。由于病種分值單價的不確定性，醫(yī)療機構(gòu)無法預(yù)判病種真實費用，指導(dǎo)性與參考價值低。而住院次均費用，是病人入院后，臨床醫(yī)生根據(jù)診療規(guī)范與臨床路徑完成整個診療過程，按照醫(yī)療服務(wù)價格產(chǎn)生的，隨病人的病情和個體差異而浮動。病種分值單價的高與低，決定病種分值費用的多與少，受政策的影響。住院次均費用的多與少，受病人病情的影響。影響因素不同，決定了二者出現(xiàn)背離是必然的，只是背離點高低不同而已。目前的病種分值付費，不管診療活動是否規(guī)范和合理，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)獨自承擔(dān)，顯然是不合理的。

表1 住院次均費用與病種分值費用統(tǒng)計表

圖1 住院次均費用與病種分值費用關(guān)系圖

圖2 醫(yī)療次均費用與結(jié)算差額關(guān)系圖

圖3 次均費用與病種分值費用關(guān)系圖

3.2 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病人收費標(biāo)準(zhǔn)一樣，但結(jié)算支付不同，對一些居民醫(yī)保病人占比大的醫(yī)療機構(gòu)不公平?，F(xiàn)階段的病種分值付費政策，由于籌資水平的不同，每分值單價，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保是不等價的。從表2可以看出，2015年與2016年，二者差值分別為11.53元和19.59元，2016年同比2015年，職工分值單價增長14.09%，居民分值單價增長5.46%。在社保的病種分值付費政策與文件中，卻沒有明確職工與居民醫(yī)保病人的待遇區(qū)別。在醫(yī)療機構(gòu)中，診療規(guī)范與收費標(biāo)準(zhǔn)是不分身份的，相同病情，醫(yī)療機構(gòu)花費的醫(yī)療精力與醫(yī)療消耗是一樣的，但結(jié)算支付不一樣，對一些居民醫(yī)保病人占比大的醫(yī)療機構(gòu)不公平，承受結(jié)算不足的風(fēng)險更大，壓力更重。

表2 2015—2016年當(dāng)?shù)夭》N分值單價統(tǒng)計表

4 建議

建立費用背離評價體系，出臺地方診療規(guī)范基本費用指南。病種分值倍數(shù)1.0費用，是病種分值的付費標(biāo)準(zhǔn)，具有極強的導(dǎo)向性，但其標(biāo)準(zhǔn)性、合理性與科學(xué)性，仍是一個值得進一步探討的問題。我國深化醫(yī)療體制改革的原始目標(biāo)是增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可承擔(dān)性，其最終目的是提高人們的身體健康水平而非純粹“控制”[3]。診治活動是病情的真實反映，是次均費用的憑證。住院次均費用是合理背離，還是故意而為，可引用診療規(guī)范進行評判。沒有引入評判機制，忽略病情，將背離費用歸于大檢查大醫(yī)療的說法，顯然有點片面。

醫(yī)改是一項世界性難題，醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療服務(wù)的無限性[4]，是存在于社保部門與醫(yī)療機構(gòu)的主要矛盾，怎樣解決，成為深化醫(yī)改不得不面對的焦點問題。如何平衡不斷增長的服務(wù)需要和費用控制的管理需要，是醫(yī)療機構(gòu)值得關(guān)注的問題[5]。在目前的病種分值付費政策下，科學(xué)制定醫(yī)保量價評價體系，并與醫(yī)療質(zhì)量考核體系有機融合，是醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行政策的積極態(tài)度。作為制定政策的社保部門，也應(yīng)不斷高效地解決政策在運行過程中出現(xiàn)的各種問題。

呼吁建立費用背離評價體系，對醫(yī)療機構(gòu)背離的住院費用，引入第三方評判機制，對于合理診療的，全額結(jié)算，降低醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算風(fēng)險。呼吁政府盡快出臺地方診療規(guī)范基本費用指南。以國家衛(wèi)計委公布的臨床路徑作為指導(dǎo)性依據(jù)，結(jié)合本地醫(yī)療水平實際，組織專家共同研究，對國家臨床路徑進行補充完善，使本地化的臨床路徑成為本市單病種精準(zhǔn)付費的費用核算的重要依據(jù)[6]，替代目前基于費用制定的支付標(biāo)準(zhǔn)[7]。保證病種分值費用相對穩(wěn)定，提高病種分值費用的標(biāo)準(zhǔn)性和科學(xué)性。呼吁統(tǒng)一職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)，提高病種分值付費政策的標(biāo)準(zhǔn)性與合理性。

醫(yī)改支付方式看似一個醫(yī)療消耗費用的結(jié)算或平移，實則涉及到醫(yī)改政策的諸多方面，應(yīng)當(dāng)綜合運用各種手段，在國家、機構(gòu)、個人之間找到控制費用、保證醫(yī)院合理收益和保障患者權(quán)益之間找到一個平衡點，確保付費政策的導(dǎo)向性、原則性、合理性和實用性[8]。