周書帆，文麗萍，杜 宇，鄧 映

1臨床資料

患者女，28歲，左側(cè)鼻旁斑塊1年余，逐漸增大伴瘙癢半年?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻旁無明顯誘因出現(xiàn)一米粒大小褐色丘疹，無瘙癢、疼痛等不適，未予以重視，半年前上述皮損逐漸增大至黃豆大小，伴瘙癢、破潰，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“色素痣”并予以CO2激光治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂至我院就診。既往體健，無外傷史、過敏史、長期暴曬史及其他疾病，家族亦無類似疾病。體格檢查：一般情況好，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：左側(cè)鼻旁見一約黃豆大小褐色斑塊，形狀不規(guī)則，邊界清晰，表面不平整,無壓痛(圖1)。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)、凝血檢查、肝腎功均未見明顯異常。皮損組織病理示：表皮萎縮，表皮突變平，真皮內(nèi)見大量基底樣細胞組成的瘤團，瘤細胞核大、漿少、染色嗜堿，瘤團與表皮相連，邊緣呈柵欄狀排列，周邊有裂隙，間質(zhì)結(jié)締組織增生，有多少不等的淋巴細胞浸潤(圖2、圖3)。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及組織病理改變診斷為結(jié)節(jié)潰瘍型基底細胞癌。局麻下手術(shù)切除上述皮損，隨訪一年無復發(fā)。

圖1：左側(cè)鼻旁褐色斑塊

2討 論

基底細胞癌(Basalcellcarcinoma,BCC)又稱為基底細胞上皮瘤，1827年由Jaxob首先報道[1]。本病主要由間質(zhì)依賴性多潛能基底樣細胞組成，向表皮或附屬器分化的低度惡性腫瘤，雖無明顯誘因，但多認為與長期日光暴曬、X線接觸、長期攝入無機砷等因素有關(guān)。其特點為生長緩慢，有局部破壞性，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。

HE×40HE×100

圖2、圖3：真皮內(nèi)見大量基底樣細胞組成的瘤團，瘤團邊緣呈柵欄狀排列，周邊有裂隙，周圍間質(zhì)結(jié)締組織增生。

本病主要發(fā)生在老年人，50歲以上多見，很少發(fā)生在30歲以下者。我科就診患者為28歲年輕女性，且已發(fā)病1年，就青年人基底細胞癌患者進行文獻復習發(fā)現(xiàn)，我國學者統(tǒng)計的494例BCC中30歲以下發(fā)病率為1.38%(10/494)[3]，國外文獻顯示，青年人基底細胞癌的發(fā)生率近年來呈明顯升高趨勢，且女性患者的增長速度相對更快[4-5]。但性別比例國內(nèi)外各文獻報道不盡相同[3-4]。本病多發(fā)生在室外工作者，發(fā)病部位多集中在頭面部等暴露部位，且軀干部位發(fā)病率也在明顯升高[4-5]，提示與長期日光暴曬可能有重要關(guān)系[6]，但多數(shù)年輕女性否認其有長期暴曬史，且女性相對男性更重視防曬，但仍然有大量文獻提示女性發(fā)病率更高，是否還有其他發(fā)病因素可行進一步研討。本病例為結(jié)節(jié)潰瘍型基底細胞癌，為基底細胞癌最常見類型，查閱文獻提示有研究討論各亞型與發(fā)病年齡及性別的關(guān)系，但統(tǒng)計結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義[7]，可后期繼續(xù)增大樣本再行統(tǒng)計分析。年輕患者可出現(xiàn)局部復發(fā)或新發(fā)腫瘤[8]，腫瘤侵襲性并未發(fā)現(xiàn)比老年人強[9]，但仍需重視隨訪及加強患者健康教育，我科患者已隨訪一年，未見復發(fā)及身體其他部位新發(fā)腫瘤，后期仍將繼續(xù)隨訪。我院自2012年至2016共確診基底細胞癌105例，其中30歲以下者為1例女性患者，發(fā)病率為0.95%，與各文獻報道基本一致。

本病皮損無明顯特異性，需與以下疾病相鑒別。(1)毛母細胞瘤：毛母細胞瘤好發(fā)部位為頭頸部，但以頭皮為主，腫瘤常為孤立性結(jié)節(jié)或小丘疹，生長緩慢，質(zhì)地中等偏硬，鏡下主要位于皮下，通常不與表皮相連，呈多結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)周圍有薄層纖維組織圍繞，形成毛囊外鞘樣的結(jié)構(gòu)。而基底細胞癌癌巢與表皮有相連，且其表面可形成潰瘍病侵犯表皮，腫瘤向下呈浸潤生長，細胞有異型性，可見壞死，可行免疫組化進一步鑒別[10]。(2)色素痣：此病無明顯好發(fā)年齡及部位，皮損邊界清楚、邊界規(guī)則、色澤均勻，皮內(nèi)痣可見毛發(fā)，而基底細胞癌不會出現(xiàn)毛發(fā)。(3)脂溢性角化?。捍瞬『冒l(fā)部位和年齡，與基底細胞癌相似，但其皮損表面呈乳頭瘤樣，干燥、粗糙，毛囊角栓為其重要特征之一，組織病理學檢查可見增生的瘤組織由鱗狀細胞和基底樣細胞組成，病理特點為瘤邊界變平坦，且與兩側(cè)正常的表皮位于同一平面。(4)黑素瘤：是一種高度惡性腫瘤，生長迅速，易轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為黑色素短期內(nèi)增大，瘙癢、疼痛、周圍皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)衛(wèi)星灶，組織病理檢查可見真皮和表皮較多分散或巢狀分布的黑素瘤細胞，深達真皮和皮下，瘤細胞呈異型性，胞質(zhì)內(nèi)可含色素顆粒，對多巴和絡(luò)氨酸酶呈強陽性反應(yīng)，病理活檢可相鑒別。

基底細胞癌的治療，根據(jù)其瘤體的大小、發(fā)病部位等可采取冷凍、激光、藥物、外科切除、放療、化療以及光動力治療等不同方法。激光治療具有安全性好、經(jīng)濟實用、操作簡單、較少瘢痕形成的優(yōu)點[11]，但破壞范圍不易掌握、治療不徹底易復發(fā)，選擇時需慎重。目前手術(shù)治療仍是治療基底細胞癌的首選[12]，Mohs顯微術(shù)可通過顯微鏡確定腫瘤的浸潤范圍并切除，最大程度地保護正常組織，并能取得較高的治愈率[13]。

綜上所述，皮膚腫瘤的發(fā)生呈現(xiàn)年輕化趨勢，臨床醫(yī)生在診療過程中應(yīng)提高對于中、青年人群患皮膚腫瘤的診斷意識，提高病理活檢率，避免漏診和誤診，且診療過程中應(yīng)加強患者的健康教育，重視防曬以預防皮膚腫瘤的發(fā)生。