江書正，劉春河，張友智

質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitors,PPIs)通過特異性和非競爭性作用于H+/K+ATP酶而抑制胃酸分泌，是有效的胃、十二指腸潰瘍短期治療藥物，用于治療消化不良、胃食管反流病(GERD)和卓-艾綜合癥患者胃酸的過度分泌，也可與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用于幽門螺桿菌(Hp)的根除治療[1]。臨床上除了用于治療消化系統(tǒng)疾病，外科手術(shù)預防用藥也占了很大一部分比例，如預防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍(stressulcer,SU)[2]，有起效快、抑酸作用強且時間長的特點，但亦存在諸多不合理使用情況?，F(xiàn)對我院2015年3-11月455份外科手術(shù)病例預防使用PPIs情況進行點評，分析存在的不合理使用情況，為開展有效干預提供充分的數(shù)據(jù)支持。

1資料與方法

1.1資料來源 從HIS系統(tǒng)選取我院神經(jīng)外科、普外科、骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科共5個外科2015年3-11月每月11-20號出院手術(shù)病例，篩除術(shù)前存在消化道潰瘍等疾病正在使用PPIs治療的病例(治療用)，共455份。

1.2信息采集 設(shè)計我院外科手術(shù)患者PPIs專項點評表，見表1，收集患者的基本信息(性別、年齡、病歷號)、科室、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)信息(手術(shù)日期、名稱)、PPIs使用情況(包括品種、劑量、給藥頻次、療程等)進行統(tǒng)計分析。

表1 我院外科手術(shù)患者PPIs專項點評表

1.3預防用藥評價標準[1，3]

1.3.1用藥指征 具有以下1項高危情況者應(yīng)預防使用PPIs：(1)機械通氣>48h；(2)凝血機制障礙[國際標準化比值(INR)>1.5]，血小板<50×109/L或部分凝血酶原時間>正常值2倍；(3)原有消化道潰瘍病或上消化道出血史；(4)嚴重顱腦、頸脊髓損傷外傷；(5)嚴重燒傷(燒傷面積>30%)；(6)嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；(7)各種困難、復雜的手術(shù)；(8)急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；(9)ARDS；(10)休克或持續(xù)低血壓；(11)膿毒癥；(12)心腦血管意外；(13)嚴重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。

若同時具有以下任意兩項危險因素時也應(yīng)考慮預防使用PPIs：(1)ICU住院時間>1周；(2)糞便隱血持續(xù)時間>3d；(3)大劑量使用糖皮質(zhì)激素(劑量大于氫化可的松250mg/d)；(4)合并使用非甾體類抗炎藥。

1.3.2用藥時機 一般手術(shù)術(shù)后(無術(shù)后禁食)，且患者不具有以上高危因素，不建議術(shù)后預防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。對擬做重大手術(shù)的患者，估計術(shù)后有并發(fā)SU可能者，在手術(shù)前開始口服PPI。

1.3.3用藥劑型、劑量和頻次 (1)口服PPIs。推薦奧美拉唑20～40mg、1日1次或蘭索拉唑30mg、1日1次。(2)靜脈滴注PPIs，每12h1次。推薦奧美拉唑40mg、每12h1次或蘭索拉唑30mg、每12h1次。[1]

1.3.4用藥療程 對嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預防，至少連續(xù)3d。當患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥，一般不超過7d。

2結(jié)果與分析

2.1使用PPI的病例基本情況分布 455例手術(shù)病例中，共有87例患者使用PPIs制劑，其中男性70例，占比80.4%；40歲以上者占比88.5%，詳見表2

表2 87例使用PPIs的病例基本情況分布及占比

2.2使用PPIs的病例科室分布

455份手術(shù)病例中，使用PPIs病例87份，其中神經(jīng)外科使用比例最高，為78.3%；普外科比例最低，為6.3%，僅有7例使用PPIs制劑，查閱醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)該科室在品種選擇上傾向于H2受體抑制劑(H2RA)，共有38例使用法莫替丁注射劑。病例科室分布見表3。

表3 使用PPIs病例數(shù)科室分布及占比

2.3各科室使用PPIs品種分布 5個外科使用的PPIs制劑共3個品規(guī)，分別為奧美拉唑注射劑40mg及蘭索拉唑注射劑30mg、蘭索拉唑腸溶膠囊30mg，以使用注射劑型PPIs為主，超過65%以上病例使用蘭索拉唑注射劑，僅7例使用了口服劑型蘭索拉唑膠囊，均分布在神經(jīng)外科，詳見表4。

表4 各科室使用PPIs品種分布

2.4PPIs使用基本情況 對5個外科手術(shù)科室預防使用PPIs的情況從使用時機、單次劑量、使用頻次和療程方面進行統(tǒng)計。在使用時機方面，87例有85例均在術(shù)后使用，2例在術(shù)前使用；87例單次劑量均≤40mg(蘭索拉唑30mg；奧美拉唑40mg)；使用頻次為qd共65例，bid共22例；療程≤7天的有73例，療程>7天的有14例，其中神經(jīng)外科最長使用療程達到35天，見表5。

表5 各科室PPIs預防使用基本情況

2.5用藥合理性評價 對87例使用PPIs病例進行合理性評價。具有預防使用指征例數(shù)為51例，占比59%，其中神經(jīng)外科因手術(shù)涉及顱腦等重要部位，手術(shù)較復雜較困難，均有預防用藥指征；無預防用藥指征例數(shù)為36例，占比41%；使用時機不合理為39例，療程較長(>7天)為14例，用藥頻次不合理為18例，存在PPIs與其他藥物相互作用為10例。合理例數(shù)為32例，占比37%。見表6。

表6 使用PPIs病例用藥合理性評價

3討 論

3.1預防用藥指征PPIs的臨床使用近年來開始從消化系統(tǒng)用藥向外科領(lǐng)域轉(zhuǎn)變，其使用量也呈逐年遞增趨勢。外科手術(shù)患者使用PPIs主要目的是預防術(shù)后SU，但非所有手術(shù)患者都需常規(guī)應(yīng)用PPIs預防SU，預防應(yīng)只限于存在高危因素的患者[4]。劉曉玲等[5]認為骨科的脛骨骨折開放性復位內(nèi)固定術(shù)；普外科的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下腹壁引流術(shù)、乳腺病損切除術(shù)等在做好充分的術(shù)前準備前提下，術(shù)后SU的發(fā)生率是非常低的，故不建議患者術(shù)后預防性使用PPIs。對我院5個外科使用PPIs病例進行點評發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科手術(shù)多涉及顱腦外傷或急性腦血管病，具有SU高危因素，有預防用藥指征；其他非SU高危科室如婦產(chǎn)科、骨科較少使用PPIs；普外科多使用H2RA，H2RA雖然可預防SU，但對高?；颊?，PPIs比H2RA效果更優(yōu)，PPIs為首選藥物[2]；泌尿外科部分手術(shù)如腹腔鏡右腎囊腫去頂術(shù)、激光碎石術(shù)并非具有PPIs高危因素手術(shù)且未見手術(shù)患者有其他誘發(fā)SU的應(yīng)激源存在，不建議使用或使用口服制劑即可。

3.2預防用藥時機 對于預防SU的用藥時機，《應(yīng)激性潰瘍防治建議》(2015版)中提到對擬行重大手術(shù)、估計術(shù)后有并發(fā)SU可能的患者，可在手術(shù)前開始口服PPIs或H2RA，以提高胃內(nèi)pH值，未明確規(guī)定用藥時機[3]。對嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預防，在原發(fā)病發(fā)生后以標準劑量PPIs靜脈滴注[2]。我院87例使用PPIs病例僅有2例在術(shù)前給藥，85例在術(shù)后給藥，預防SU效果欠佳。建議臨床對行擇期手術(shù)患者入院即給予PPIs口服，有高危因素患者入院即給予PPIs注射劑，急診手術(shù)除外。

3.3預防用藥品種選擇 87例預防性使用PPIs，僅有7例使用口服制劑，其余均為注射給藥，違背“能口服不肌注，能肌注不靜滴”的合理用藥基本原則?！顿|(zhì)子泵臨床應(yīng)用的藥學監(jiān)護》[1]指出具有應(yīng)激性潰瘍高危因素者不能口服給藥或口服療效不佳時可考慮靜脈給藥；對于存在兩個以上高危因素的危重癥患者，建議PPIs靜脈給藥，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。而查閱我院87例使用PPIs病例，絕大部分患者均能口服給藥，能耐受腸道營養(yǎng)，患者因手術(shù)需要處于禁食狀態(tài)不超過2日，且大部分患者僅有1種危險因素或無危險因素，但絕大部分患者在住院期間自始至終應(yīng)用靜脈制劑，表明預防用藥品種選擇起點過高，增加醫(yī)療費用，同時增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風險。

3.4預防用藥劑量及頻次 目前多數(shù)PPIs是非競爭性抑制劑，其特點是增加劑量未必能達到期望療效?！稇?yīng)激性潰瘍防治建議》(2015版)推薦對嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預防，在原發(fā)病發(fā)生后以標準劑量PPIs靜脈滴注，每12h1次(q12h)[3]。我院PPIs病例中，單次給藥劑量均為標準劑量，較合理。用藥頻次方面，我院神經(jīng)外科36份使用PPIs病例，僅有7份病例用藥頻次為bid或q12h，其余病例用藥頻次偏低，建議對嚴重顱腦外傷或急性腦出血患者自入院即使用PPIs靜滴，1日2次。另外，指南對于口服PPIs預防術(shù)后SU，并未規(guī)定詳細劑量及給藥頻次，建議臨床遵循相關(guān)藥品說明書合理使用，推薦1日1次。

3.5預防用藥療程PPIs預防SU的療程目前尚無明確規(guī)定，美國急診科醫(yī)師多以患者可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預防SU停藥時機[6]。我院大部分病例使用較短療程(≤5天)。神經(jīng)外科使用療程普遍較長，最長為35天，神經(jīng)外科重癥管理專家共識(2013版)指出預防用藥療程一般建議3～7d，危險因素越多，預防藥物使用時間應(yīng)越長[7]。泌尿外科部分病例療程較長，最長為17天，如1例診斷為“泌尿道感染”患者，行膀胱憩室切除術(shù)，術(shù)后使用蘭索拉唑注射劑17天，患者能經(jīng)口進食，無其他高危因素，該患者癥狀好轉(zhuǎn)時應(yīng)盡早停藥或改為口服給藥。

3.6預防用藥過度使用的風險 長期使用或高劑量使用PPIs可增加患者尤其是老年患者的使用風險。已有研究證實，長期應(yīng)用PPIs可能會導致高胃泌素血癥、維生素B12吸收障礙、低鎂血癥、骨質(zhì)疏松、骨折、小腸細菌過度增殖、獲得性肺炎等[8-10]。因此，臨床預防SU也不能一昧依賴PPIs,應(yīng)積極處理基礎(chǔ)疾病和危險因素，如抗感染、抗休克、糾正低蛋白血癥、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防治顱內(nèi)高壓，保護心、腦、腎等重要器官，加強胃腸道監(jiān)護，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)等[3]。

綜上，我院手術(shù)患者PPIs使用整體較合理，使用率較低，但仍然存在使用時機不當、使用療程過長、存在藥物相互作用的問題，建議相關(guān)科室正確認識，減少無適應(yīng)癥使用，并適當增加口服劑型的使用，保障療效的同時為患者減輕醫(yī)療負擔。同時，藥學部門要做好PPIs專項醫(yī)囑或門診處方點評，及時與手術(shù)科室溝通指出其不合理用藥事項，并針對不同科室提出切實有效的使用建議，做到有效干預，使PPIs在外科圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用更加合理有效。