張 丹，徐向榮，劉益楓，徐矜群

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出：醫(yī)生缺少醫(yī)患溝通技能應(yīng)該看作是無能力的表現(xiàn)[1]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出“要突出解決好婦女兒童等重點人群的健康問題”“實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全程健康服務(wù)和保障”，這對醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)提出了更高的要求。

一、醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)存在的問題

隨著社會的發(fā)展、醫(yī)學(xué)倫理觀念的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)以患者為訓(xùn)練載體的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方式面臨日益嚴峻的挑戰(zhàn)。一方面，部分教師為減少醫(yī)療糾紛，壓縮醫(yī)學(xué)生臨床實踐培訓(xùn)[2]；另一方面，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)缺乏，與患者的交流中往往自信心不足，易出現(xiàn)緊張焦慮，不利于順暢醫(yī)患溝通。

女性患者性格敏感細膩，容易產(chǎn)生情緒波動和情感反應(yīng)，在面對婦產(chǎn)科和生殖相關(guān)疾病時，更易產(chǎn)生心理壓力和抵觸情緒。如何有效提高醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科醫(yī)患溝通能力，是新時代醫(yī)學(xué)教育面臨的重大課題。

二、國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方式

1．開設(shè)相關(guān)理論課程。 醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)在中外醫(yī)學(xué)院校中均有所涉及。哈佛大學(xué)和英國許多醫(yī)學(xué)院校設(shè)有“醫(yī)患溝通”課程[3]。國內(nèi)，浙江大學(xué)等高校醫(yī)學(xué)生需要學(xué)習(xí)“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”“醫(yī)患溝通學(xué)基礎(chǔ)”等課程。但總體而言，傳授醫(yī)患溝通能力的課程目前仍多呈現(xiàn)“學(xué)分低、課時少”的現(xiàn)象，難以引起師生充分重視[3]。

2．開展PBL+標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)。 PBL(Problem-Based Learning,PBL)是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，學(xué)生進行情景扮演，鍛煉獨立臨床決策能力和醫(yī)患溝通能力。但教學(xué)案例設(shè)計大多偏重于臨床思維和診療培訓(xùn)，醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)力度不足。 標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient,SP)又稱模擬病人，具有扮演患者、充當(dāng)教學(xué)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能[4]。在美國和加拿大，70%的醫(yī)學(xué)院校不同程度地采用SP參與教學(xué)，有助于學(xué)生在模擬演練中發(fā)現(xiàn)更多的醫(yī)患溝通細節(jié)問題[4]。

3．強化臨床實踐教學(xué)。 臨床教師的品德、情操以及知識見解、治學(xué)態(tài)度都會對醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生直接和深遠的影響。臨床實踐的標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程和個體化溝通培訓(xùn)，有助于加強醫(yī)學(xué)生的直觀體驗，提升實際能力[5]。

4．加強教師培訓(xùn)和考核。英國、美國高水平醫(yī)學(xué)院校大多注重醫(yī)患溝通課程負責(zé)人、授課教師的教學(xué)重視度、課程設(shè)計、課程實施、授課效果等多方面的培訓(xùn)、考核與評估[6]。

三、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方式與成效

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院牽頭倡議設(shè)置成立“浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)患溝通教研室”，于2016年7月獲批正式成立，開展了醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方式的探討與實踐。

1．提升問診技巧，注重隱私保護。 分析國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方式的差異，應(yīng)用SP教學(xué)，總結(jié)有助于提高問診過程中醫(yī)患溝通效率的工具(見表1)[6-7]。注重檢查室空間私密性，從細節(jié)保護患者隱私，尊重患者尊嚴。把握醫(yī)學(xué)檢查與人文關(guān)懷的平衡點，做到既充分獲取病史信息，又使患者保持良好的安全感。

2．強調(diào)有效溝通。 有些醫(yī)生與患者溝通方式過于生硬，缺少人文關(guān)懷。浙江大學(xué)牽頭開展了信息技術(shù)支持下同時異地協(xié)作式教學(xué)和線上線下混合式學(xué)習(xí)的課程改革，在基本醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)基礎(chǔ)上，婦產(chǎn)科學(xué)教師嘗試讓醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)如何面對“特殊生殖疾病”患者、“危重婦科腫瘤疾病”患者、“高齡/低齡”患者及其家屬進行有效溝通，有意識地、循序漸進地在實踐中學(xué)習(xí)如何建立平等、良好互動的醫(yī)患關(guān)系。這種醫(yī)患溝通教學(xué)方式課時充分(見附圖)，獲得了參與院校學(xué)生的充分肯定(見表2)。

3．區(qū)分亞?？铺厣?，提升培訓(xùn)實效。 產(chǎn)科、微創(chuàng)婦科、婦科腫瘤、盆底泌尿婦科、計劃生育、婦產(chǎn)科急診等不同亞?？品较蚋骶咛攸c。婦產(chǎn)科臨床帶教老師根據(jù)不同亞?？铺攸c設(shè)計對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的培訓(xùn)和情景演練，開展演練過程中的即時點評與指導(dǎo)，完成培訓(xùn)和演練后的總結(jié)與考核，做到教師評學(xué)生、學(xué)生評學(xué)生、學(xué)生評教師的多向考核評估，及時反饋、改進，提高學(xué)生和臨床帶教老師的重視度和執(zhí)行度，提升醫(yī)患溝通培訓(xùn)實效。

表1 提升婦產(chǎn)科醫(yī)患溝通能力的適用工具小結(jié)

附圖 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)患溝通技巧與?其他社會醫(yī)學(xué)類課程學(xué)分

注：滿分為5分

4．開展特色課題，促進教學(xué)研究。 通過臨床醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)教學(xué)課題的立項開展，追蹤隨訪20名自愿參與課題的臨床醫(yī)學(xué)生，發(fā)現(xiàn)這些學(xué)生此后婦產(chǎn)科學(xué)見習(xí)、實習(xí)成績顯著優(yōu)于其他學(xué)生(考教分離，雙盲法比較)；畢業(yè)前醫(yī)學(xué)綜合考核成績同樣顯著優(yōu)于其他學(xué)生(醫(yī)學(xué)院統(tǒng)一命題，雙盲法比較)；通過選拔、代表浙江大學(xué)參加全國大學(xué)生臨床技能比賽的成員比率明顯高于對照組(見表3)，使用軟件：IBM SPSS Statistics 21，采用t檢驗比較組間顯著性差異。

表3 浙江大學(xué)五年制臨床醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科見習(xí)實習(xí)成績

注：*P<0.05，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

四、展 望

提升臨床醫(yī)學(xué)生在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的醫(yī)患溝通能力，不僅是改善醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛的需要，更是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)診療、提升中國婦兒健康水平的內(nèi)在需求。未來需要醫(yī)學(xué)院校、高校附屬醫(yī)院、地方教學(xué)醫(yī)院、醫(yī)療行政管理部門、臨床醫(yī)學(xué)生等多方努力，在實踐中不斷創(chuàng)新、總結(jié)和提高。從醫(yī)學(xué)生教育抓起，建立良好醫(yī)患關(guān)系，全面提升婦幼健康素質(zhì)、實現(xiàn)“健康中國”國家戰(zhàn)略。