張?jiān)?趙建麗 張光坤 趙曼 徐敏 周建國(guó)

大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）嚴(yán)重狹窄或閉塞為腦梗死的常見(jiàn)病因，具有較高的致死致殘率[1]。目前評(píng)估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)是腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA），因其有創(chuàng)、費(fèi)時(shí)、成本較高等原因，臨床較難廣泛應(yīng)用[2]。本文比較分析磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）與動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling，ASL）兩種無(wú)創(chuàng)性檢查在單側(cè)MCA M1段嚴(yán)重狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)建立狀態(tài)顯示的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院腦病科2016年1月—2018年1月收治入院的單側(cè)MCA M1段嚴(yán)重狹窄或閉塞患者30例作為研究對(duì)象。其中，男18例，女12例，年齡41～80歲，平均（54.9±7.8）歲。入院主要臨床癥狀表現(xiàn)包括：頭暈頭痛、肢體無(wú)力、活動(dòng)不利、失語(yǔ)等。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)血管MRA提示單側(cè)MCA M1段嚴(yán)重狹窄或閉塞（狹窄率＞70%）；（2）入院1周內(nèi)完成磁共振檢查；（3）急性腦梗死患者于MRI檢查前未行溶栓治療。本次研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者及家屬的知情同意。

1.2 儀器與方法

采用美國(guó)GE Discovery 750 3.0T超導(dǎo)型全身磁共振掃描儀，頭顱8通道相控線(xiàn)圈。常規(guī)序列包括：T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、3D-TOF MRA，3D-PC ASL。

1.3 數(shù)據(jù)后處理與分析

顱內(nèi)血管成像使用3D-TOF MRA，將MCA M1段嚴(yán)重狹窄或閉塞側(cè)ACA、PCA與對(duì)側(cè)比較，將同側(cè)ACA或PCA較對(duì)側(cè)超出1個(gè)節(jié)段以上定義為偏側(cè)優(yōu)勢(shì)陽(yáng)性。3D-PC ASL原始圖像經(jīng)GE AW4.6工作站Functool軟件后處理得出全腦（cerebral blood flow，CBF）偽彩圖，將腦皮質(zhì)表面及皮質(zhì)下區(qū)域匍匐走行、條狀高灌注信號(hào)，定義為動(dòng)脈內(nèi)移行偽影（arterial transit artifact，ATA）陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組單側(cè)MCA M1段嚴(yán)重狹窄或閉塞患者30例，左側(cè)17例，右側(cè)13例。MRA提示偏側(cè)優(yōu)勢(shì)患者14例，其中同側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)ATA陽(yáng)性13例（92.86%）；對(duì)照組患者16例，ATA陽(yáng)性5例（31.25%）。偏側(cè)優(yōu)勢(shì)組同側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區(qū)CBF值高于對(duì)照組。見(jiàn)表1，圖1。

3 討論

3.1 腦側(cè)支循環(huán)機(jī)制

腦動(dòng)脈血管發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞后，顱內(nèi)動(dòng)脈隨即開(kāi)放一、二級(jí)側(cè)支循環(huán)以滿(mǎn)足其血氧需求，其中一級(jí)側(cè)支循環(huán)是指通過(guò)顱底Willis環(huán)的前后交通動(dòng)脈；二級(jí)側(cè)支循環(huán)通過(guò)眼動(dòng)脈、軟腦膜側(cè)支代償缺血區(qū)的血液供應(yīng)[3]。由于MCA位于Willis環(huán)外，因此MCA發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，無(wú)法通過(guò)一級(jí)側(cè)支循環(huán)及二級(jí)側(cè)支循環(huán)的眼動(dòng)脈建立側(cè)支，因此聯(lián)系兩個(gè)腦動(dòng)脈間的軟腦膜動(dòng)脈（leptom eningealanastomoses，LMA）便成為MCA閉塞后主要的側(cè)支代償途徑[4-5]，既往研究發(fā)現(xiàn)具有良好側(cè)支循環(huán)的最終梗死體積明顯小于代償不良組[6]。Marks等亦認(rèn)為側(cè)支代償良好的患者，其N(xiāo)IHSS評(píng)分、梗死范圍及溶栓后再灌注狀況均明顯優(yōu)于側(cè)支循環(huán)不良者[7]。同時(shí)其也與治療方案的選擇、病情預(yù)后相關(guān)，客觀、完整地評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償狀況成為缺血性腦血管病患者個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療的前提[8-9]。

表1 偏側(cè)優(yōu)勢(shì)組與對(duì)照組同側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)CBF值比較（±s）

表1 偏側(cè)優(yōu)勢(shì)組與對(duì)照組同側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)CBF值比較（±s）

圖1 77歲男性患者反復(fù)頭暈

3.2 MRA及ASL在一側(cè)MCA嚴(yán)重狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)顯示方面的應(yīng)用價(jià)值

大腦動(dòng)脈偏側(cè)優(yōu)勢(shì)是指一側(cè)MCA嚴(yán)重狹窄或閉塞后，其同側(cè)ACA或PCA血流量較對(duì)側(cè)血流延伸的現(xiàn)象，MRA提示同側(cè)ACA或PCA較對(duì)側(cè)增粗、延長(zhǎng)。既往研究認(rèn)為一側(cè)MCA M1段閉塞后，同側(cè)PCA偏側(cè)優(yōu)勢(shì)的出現(xiàn)提示PCA與MCA間軟腦膜側(cè)支循環(huán)血管的建立，并與良好的臨床預(yù)后相關(guān)[10]。ASL利用反轉(zhuǎn)脈沖標(biāo)記成像平面上游動(dòng)脈血中的水質(zhì)子，將標(biāo)記圖像與未標(biāo)記圖像相減影后得到CBF圖像[11]，當(dāng)血質(zhì)子經(jīng)過(guò)較為冗長(zhǎng)的側(cè)支血管到達(dá)缺血區(qū)域以后，由于T1時(shí)間短，標(biāo)記質(zhì)子停留在較大血管與微血管之間，CBF偽彩圖顯示高灌注，即ATA。既往研究亦表明CBF偽彩圖提示梗死核心區(qū)周?chē)鷹l狀高灌注信號(hào)非常之敏感，提示側(cè)支循環(huán)建立[12]。本組研究發(fā)現(xiàn)偏側(cè)優(yōu)勢(shì)組提示ATA發(fā)生率高于對(duì)照組，同側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)CBF值亦高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，腦血管病側(cè)支循環(huán)建立已成為多模態(tài)神經(jīng)影像評(píng)估的重要研究?jī)?nèi)容，MRA偏側(cè)優(yōu)勢(shì)及CBF偽彩圖的ATA顯示均能夠較為客觀反映單側(cè)MCA嚴(yán)重狹窄或閉塞患者的軟腦膜側(cè)支代償建立，MRA偏側(cè)優(yōu)勢(shì)對(duì)于側(cè)支代償?shù)拈g接顯示亦具有較高的特異性，MRA對(duì)于磁共振設(shè)備條件要求不高，更易于臨床推廣應(yīng)用，這對(duì)于了解患者缺血現(xiàn)狀、預(yù)后及發(fā)生梗死后個(gè)體化、精準(zhǔn)化的治療方案選擇具有重要價(jià)值。