劉莉 謝磊

快速康復(fù)外科（ERAS）是為了加快擇期手術(shù)患者術(shù)后快速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，使患者快速舒適的康復(fù)出院而提出的一系列綜合措施[1-2]?？焱ǖ缆樽硎荅RAS的重要環(huán)節(jié)，其特點(diǎn)是誘導(dǎo)快、蘇醒快，無(wú)痛，不良反應(yīng)少[3]。腦癱短小矯形術(shù)多為單側(cè)或者雙側(cè)一組肌肉群的松解或者移位，具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，在保留自主呼吸的靜脈麻醉下即可完成。地佐辛是阿片受體混合激動(dòng)-拮抗藥，具有鎮(zhèn)痛效果好，對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制輕，不易產(chǎn)生依賴(lài)性的特點(diǎn)[4]。本文擬在觀察地佐辛復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在小兒腦癱短小矯形術(shù)快通道麻醉中的應(yīng)用，探討該方法的臨床安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患兒均在術(shù)前簽署麻醉手術(shù)同意書(shū)，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2015年6月—2016年6月在我院行短小矯形手術(shù)的腦癱患者50例作為研究對(duì)象。其中，男28例，女22例；年齡3～12歲，體質(zhì)量13～35 kg。按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)全部為I～I(xiàn)I級(jí)。手術(shù)類(lèi)型包括雙側(cè)跟腱延長(zhǎng)術(shù)，單側(cè)腓腸肌腱膜松解術(shù)，單側(cè)跟腱延長(zhǎng)和腓腸肌腱膜松解術(shù)，手術(shù)時(shí)間均小于40 min。排出標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、術(shù)前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染、過(guò)于肥胖、對(duì)本研究藥物有過(guò)敏史以及術(shù)前評(píng)估為困難氣道的患兒。按照單盲、隨機(jī)對(duì)照原則，將患兒分成觀察組（地佐辛組，D組）和對(duì)照組（芬太尼組，F(xiàn)組），每組各25例。

1.2 麻醉方法

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。術(shù)前在麻醉準(zhǔn)備間建立靜脈通道，給予靜脈注入鹽酸戊乙奎醚0.02 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg。進(jìn)入手術(shù)間后，連接Philips MP70監(jiān)護(hù)儀（Philips公司，荷蘭）監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）。D組于術(shù)前10分鐘靜脈給予地佐辛0.1 mg/kg，F(xiàn)組于術(shù)前3分鐘靜脈給予芬太尼2 μg/kg，面罩吸氧，觀察患兒自主呼吸。如血氧低于95%，手控加壓給氧。術(shù)者消毒鋪單后，開(kāi)始靜脈給予丙泊酚1～2 mg/kg，待患兒入睡，睫毛反射消失、全身肌肉松弛、吸空氣情況下，SpO2＞95%即達(dá)到鎮(zhèn)靜要求。術(shù)中兩組患兒均持續(xù)泵入丙泊酚2～3 mg/（kg·h）進(jìn)行維持，如出現(xiàn)肢動(dòng)者可以追加丙泊酚1～2 mg/kg的劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者入室后（T0）、切皮后2分鐘（T1）、手術(shù)開(kāi)始后15分鐘（T2）、打石膏即刻（T3）、患者清醒后（T4）各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。記患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況比較

兩組患兒性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較

D組和F組在T0時(shí)間點(diǎn)基礎(chǔ)值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D組與F組心率和平均動(dòng)脈壓在麻醉后均有所降低，其中，D組相對(duì)于T0時(shí)間段，在T1和T2時(shí)間點(diǎn)上心率和平均動(dòng)脈壓均降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。F組相對(duì)于T0時(shí)間點(diǎn)比較，T1、T2和T4時(shí)間點(diǎn)的心率和平均動(dòng)脈壓波動(dòng)較大，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D組在各時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；F組在T1和T4時(shí)間點(diǎn)上，血氧相對(duì)于T0有所下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)情況比較

D組患者惡心嘔吐、呼吸抑制以及躁動(dòng)的不良反應(yīng)例數(shù)均低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組患兒一般情況比較（±s）

表1 兩組患兒一般情況比較（±s）

表2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：與T0時(shí)間段比較，＊P＜0.05

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

小兒腦癱短小矯形術(shù)大多具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)式簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。此類(lèi)手術(shù)麻醉方式一般采用單純靜脈麻醉復(fù)合面罩給氧，無(wú)需氣管插管。但腦癱患兒多存在肢體痙攣，術(shù)中需要充分的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜[5]。患兒麻醉應(yīng)選擇起效迅速，鎮(zhèn)靜效果好，心肺功能影響輕微，無(wú)明顯副作用的藥物。丙泊酚具有起效快，恢復(fù)快的特點(diǎn)常用于短小手術(shù)，但其無(wú)明顯的鎮(zhèn)痛作用，需聯(lián)合阿片類(lèi)藥物共同使用[6]。芬太尼作為阿片類(lèi)藥物，具有起效快，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)等特點(diǎn)，但是呼吸抑制作用也通常存在，并且作用時(shí)間短。地佐辛是阿片類(lèi)藥物苯嗎啡烷類(lèi)衍生物，鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于芬太尼，與嗎啡相當(dāng)，而呼吸抑制作用較嗎啡更輕，并且可松弛胃腸平滑肌，降低惡心嘔吐的發(fā)生率[7-8]。本研究使用地佐辛復(fù)合丙泊酚快通道麻醉用小兒腦癱短小矯形術(shù)，觀察其臨床效果。

地佐辛單次靜脈注射10 min起效，持續(xù)時(shí)間可達(dá)6 h。本研究中，手術(shù)開(kāi)始前10 min靜脈緩慢注射地佐辛，待手術(shù)區(qū)消毒鋪單等準(zhǔn)備完畢后，再給予丙泊酚。這樣既可以避免二者產(chǎn)生相互協(xié)同作用引起呼吸抑制，又使地佐辛在手術(shù)時(shí)達(dá)到峰值發(fā)揮最大的效應(yīng)，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。研究結(jié)果顯示芬太尼組和地佐辛組在麻醉后T1、T2兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)血壓心率均有所下降，這和丙泊酚對(duì)外周血管阻力降低有一定關(guān)系。芬太尼組在全部麻醉手術(shù)過(guò)程中，血流動(dòng)力學(xué)變化比地佐辛組大，在術(shù)畢喚醒時(shí)，由于芬太尼的作用時(shí)效短，患兒多因疼痛哭鬧，使血流動(dòng)力學(xué)改變較大。因此地佐辛作為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥復(fù)合丙泊酚，能有效的減少了丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，使血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)[9]，其鎮(zhèn)痛時(shí)效優(yōu)于芬太尼。

地佐辛拮抗μ受體，對(duì)δ受體幾乎無(wú)活性，患者很少產(chǎn)生煩躁不安、焦慮不適感.并且使胃腸平滑肌松弛，減少體動(dòng)、嗆咳、惡心嘔吐[10]。本研究中，地佐辛組惡心嘔吐、呼吸抑制和躁動(dòng)比例明顯低于芬太尼組。芬太尼組在麻醉誘導(dǎo)時(shí)血氧飽和度也有一過(guò)性的下降，是由于芬太尼和丙泊酚協(xié)同作用對(duì)呼吸抑制引起的。地佐辛對(duì)呼吸抑制并不明顯，和丙泊酚協(xié)同，效果優(yōu)于芬太尼[11-12]。

綜上所述，地佐辛復(fù)合丙泊酚麻醉用于小兒腦癱短小矯形術(shù)，能夠達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，無(wú)深度鎮(zhèn)靜的現(xiàn)象，無(wú)明顯的呼吸抑制，不良反應(yīng)少，不影響患兒蘇醒時(shí)間，加速患者快速康復(fù)，具有臨床可行性。