嚴(yán)俊

臨床微生物檢驗(yàn)是醫(yī)院感染防控的重要環(huán)節(jié)，在環(huán)境質(zhì)量評(píng)價(jià)、感染病原菌分析、感染治療療效評(píng)價(jià)等方面發(fā)揮至關(guān)重要的作用。但是在實(shí)踐過(guò)程中，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室因與臨床醫(yī)師溝通不到位，常出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果延遲、采樣質(zhì)量不佳等情況，不僅造成資源浪費(fèi)，還影響感染性疾病的防治[1-2]。近年來(lái)，感染性疾病發(fā)生的情況有了較大的變化，部分傳染病如結(jié)核病死灰復(fù)燃，罕見(jiàn)病原體發(fā)生率波動(dòng)上升，同時(shí)老年人占比持續(xù)上升，許多患者缺乏特異性，診斷的難度明顯上升，對(duì)采樣等位微生物檢驗(yàn)的環(huán)節(jié)質(zhì)量提出了更高的要求。為進(jìn)一步提高醫(yī)院臨床微生物檢驗(yàn)管理質(zhì)量，醫(yī)院在分析了既往溝通問(wèn)題后，進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)，取得一定的效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室每年開(kāi)展檢測(cè)4 000～5 000例次，主要針對(duì)外科、呼吸內(nèi)科、老年人、ICU等科室。2017年嘗試進(jìn)行微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)生溝通強(qiáng)化管理。

1.2 方法

1.2.1 溝通問(wèn)題 通過(guò)與各個(gè)科室的醫(yī)師、臨床微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行訪談，調(diào)取臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量報(bào)告，認(rèn)為當(dāng)前實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)師溝通主要體現(xiàn)在罕見(jiàn)、難檢出的病原菌檢出困難[3]。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）臨床醫(yī)師因未能告知相關(guān)病原體感染的可能，導(dǎo)致微生物實(shí)驗(yàn)室按照常規(guī)的病原菌分析方法進(jìn)行鑒定，未能檢出真正的致病菌。微生物實(shí)驗(yàn)室未能深入的分析病史、既往檢驗(yàn)資料，提出改進(jìn)微生物檢驗(yàn)方案。如臨床上無(wú)結(jié)核病的病史、接觸史，但可能存在肺外結(jié)核，可能為緩慢生長(zhǎng)型結(jié)核分枝桿菌，3日內(nèi)未見(jiàn)菌落，而醫(yī)師未能提示，導(dǎo)致未能檢出[4]。（2）實(shí)驗(yàn)室人員未能對(duì)醫(yī)師采樣進(jìn)行指導(dǎo)，未能采集更為典型的標(biāo)本。如毛霉菌感染，患者可出現(xiàn)多系統(tǒng)侵犯，既往常采集腹水檢驗(yàn)，但腹水中的菌含量較低，此時(shí)微生物室未能及時(shí)提醒科室采集侵犯組織的病灶樣本，可采集血管、呼吸道等處膿集病灶，菌密度較高，容易檢出。（3）對(duì)于需要關(guān)注的樣本，醫(yī)師未能及時(shí)通知，主要為轉(zhuǎn)院、有癥狀但既往檢驗(yàn)為陰性，起病較急、有快速診斷需求的對(duì)象。

1.2.2 針對(duì)性的改進(jìn) （1）建立快速協(xié)調(diào)機(jī)制：①利用微信工具，各個(gè)科室臨床醫(yī)師都能夠與檢驗(yàn)科人員進(jìn)行相互溝通，臨床醫(yī)師對(duì)于需要重點(diǎn)關(guān)注的病例，及時(shí)推送，詳細(xì)說(shuō)明需要關(guān)注的原因、病原菌可能。②微生物檢驗(yàn)室及時(shí)反饋需要特別關(guān)注的病例，可能為假陰性的對(duì)象，指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行采樣，合理采集膿聚病灶組織、腹水、組織液等樣本，提高采樣的質(zhì)量。

（2）明確需要特別關(guān)注、進(jìn)行溝通標(biāo)準(zhǔn)：①由下級(jí)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院、有癥狀但既往檢驗(yàn)為陰性對(duì)象；②合理的抗感染治療無(wú)效（≥7日）；③起病較急，迅速進(jìn)行快速診斷；④有結(jié)核病史、接觸病史；⑤有罕見(jiàn)、少見(jiàn)病原體感染的臨床表現(xiàn)；⑥有厭氧菌感染、復(fù)合感染醫(yī)師會(huì)診懷疑有罕見(jiàn)、少見(jiàn)病原體感染。

1.3 觀察指標(biāo)

2016年、2017年微生物實(shí)驗(yàn)室重復(fù)采樣檢驗(yàn)率，假陽(yáng)性率、假陰性率，真菌、厭氧菌、罕見(jiàn)與少見(jiàn)病原菌檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，重復(fù)采樣率等計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2017年重復(fù)采樣檢驗(yàn)率、假陰性率低于2016年，2017年真菌、厭氧菌、罕見(jiàn)與少見(jiàn)病原菌檢出率高于2016年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 開(kāi)展溝通的必要性

在微生物檢驗(yàn)過(guò)程中，常出現(xiàn)重復(fù)檢驗(yàn)、假陽(yáng)性與假陰性情況，其中檢驗(yàn)室以及臨床溝通不到位，導(dǎo)致臨床科室采樣方法不當(dāng)、采集樣本不典型，微生物檢驗(yàn)室檢驗(yàn)方法不當(dāng)、檢驗(yàn)缺乏針對(duì)性，是直接原因。若臨床醫(yī)師沒(méi)有溝通，則容易導(dǎo)致假陰性，實(shí)驗(yàn)室在還沒(méi)有得出培養(yǎng)結(jié)果后便終止培養(yǎng)成為直接原因[5]。臨床上許多真菌、厭氧菌、少見(jiàn)病原菌的培養(yǎng)需要特殊的方法、條件，對(duì)所需的樣本質(zhì)量要求較高[6]。如前文提到的毛霉菌病可出現(xiàn)多系統(tǒng)侵犯，過(guò)去容易被懷疑為腹腔感染，但是采集腹水中菌體的濃度明顯不足，超出了培養(yǎng)的最低限度，最終導(dǎo)致未能檢出致病病原體，反復(fù)檢驗(yàn)假陰性，延誤最佳的治療時(shí)機(jī)[7]。

3.2 質(zhì)量改進(jìn)的成效分析

表1 2016、2017年部分微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比 [n（%）]

因此醫(yī)院嘗試建立快速協(xié)調(diào)機(jī)制，取得了較好的效果。2017年微生物檢驗(yàn)的水平明顯提高，真菌、厭氧菌、罕見(jiàn)與少見(jiàn)病原菌檢出率明顯上升，達(dá)到0.61%，重復(fù)采樣、假陽(yáng)性明顯減少分別為2.86%、0.09%，提示采樣的針對(duì)性明顯增強(qiáng)、一次采樣檢驗(yàn)真陽(yáng)性率明顯上升，有效了避免的誤漏診，這對(duì)于改善患者的預(yù)后、提升抗感染治療效果有積極意義[8]。

3.3 今后改進(jìn)方向

微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床溝通協(xié)調(diào)仍然存在許多不足，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）微生物檢驗(yàn)的樣本質(zhì)量評(píng)價(jià)缺少反饋，對(duì)臨床科室的采樣質(zhì)量管理指導(dǎo)性不足，需要加強(qiáng)質(zhì)量反饋，督促科室提升采樣的質(zhì)量[9]；（2）臨床醫(yī)師對(duì)各種病原菌的檢測(cè)方法缺乏足夠的了解，反之臨床醫(yī)師對(duì)相關(guān)感染的臨床特征認(rèn)識(shí)也明顯不足，溝通的效率受到嚴(yán)重的影響，對(duì)于那些非典型的感染性疾病，雙方的溝通仍然明顯不足[10]。許多需要特別關(guān)注的感染，仍然是在初次病原學(xué)分析結(jié)果不滿意后再進(jìn)行溝通的，需要重視提升醫(yī)師的預(yù)見(jiàn)能力，進(jìn)一步完善微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床科室病例溝通適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[11]；（3）加強(qiáng)信息化建設(shè)，在電子病歷采樣檢驗(yàn)過(guò)程中特別增加醫(yī)師有關(guān)于微生物檢驗(yàn)的建議、內(nèi)容[12]。

3.4 小結(jié)

加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)生溝通有助于提升微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量，今后需要重視微生物采樣質(zhì)量的反饋，需要重視提升醫(yī)師的預(yù)見(jiàn)能力，完善微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床科室病例溝通適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)相關(guān)領(lǐng)域的信息化建設(shè)。