黃志杰，王皓翔，周志衡，陳寶欣，歐文森，吳文林，楊志鵬，張曼，鐘永怡，王家驥*

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人口老齡化的進程，人群疾病模式發(fā)生了改變，慢性病已經(jīng)成為嚴重威脅我國居民健康的公共衛(wèi)生問題，其中高血壓的患病率呈快速增長趨勢［1］。為降低心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率，提髙高血壓患者的生活質量，改善居民的健康水平，大力開展高血壓防治、積極治療高血壓患者、控制人群血壓水平及危險因素刻不容緩［2］。根據(jù)國外研究經(jīng)驗以及我國的國情，開展社區(qū)高血壓管理是達到上述目標的較為有效和可行的方法［2-4］。因此，本研究在社區(qū)高血壓管理的基礎上，借助遠程動態(tài)血壓監(jiān)測，對社區(qū)高血壓患者開展遠程動態(tài)血壓監(jiān)測下綜合干預，以探索出一種新的高血壓管理模式并評價其管理效果，從而為進一步提高社區(qū)高血壓管理水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2015年1月—2016年9月采用多階段隨機抽樣法，在廣州市10個區(qū)中隨機抽取海珠區(qū)、越秀區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)共4個區(qū)，再在每個區(qū)中隨機抽取至少8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取至少20例高血壓患者，最終共抽取41家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的高血壓患者1 000例。納入標準：（1）符合《中國高血壓防治指南2010》中的診斷標準［5］，確診為原發(fā)性高血壓?。唬?）年齡≥18歲；（3）為相應社區(qū)的常住居民，居住時間≥6個月；（4）病情穩(wěn)定，無其他嚴重并發(fā)癥；（5）高血壓病程≥1年；（6）可以進行語言或文字交流。排除標準：（1）伴有精神疾??；（2）伴有惡性腫瘤；（3）存在智力或語言障礙；（4）患嚴重疾病，可能無法全程參與本研究；（5）服藥依從性較差。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學醫(yī)學倫理委員會審核批準，納入患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 高血壓患者與社區(qū)全科醫(yī)生簽約，享受“一對一”的家庭醫(yī)生簽約服務，接受遠程動態(tài)血壓監(jiān)測下的綜合干預。比較患者干預期間的血壓控制情況、健康行為（吸煙、飲酒、運動情況）和BMI。以收縮壓＜140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒張壓 ＜90 mm Hg為血壓得到有效控制［5］；以吸卷煙＞1支/d，連續(xù)或累計6個月為吸煙［6］；以近12個月內，不論酒的類型，平均飲酒≥1次/月為飲酒；以近1周內未進行任何運動為缺乏運動［7］。

1.2.1 遠程動態(tài)血壓監(jiān)測 遠程動態(tài)血壓監(jiān)測中心向符合本研究標準的簽約高血壓患者免費發(fā)放遠程血壓計（百家醫(yī)道GA-007全自動臂式智能遠程電子血壓計），并對其進行問卷調查和免費體檢，以收集患者的個人基本健康信息，建立個人健康檔案和個人血壓數(shù)據(jù)庫。（1）本研究使用的遠程動態(tài)血壓監(jiān)測儀，便攜、智能、易操作。特定遠程血壓計編號對應固定用戶，為患者建立個人健康檔案（由醫(yī)院與社區(qū)導入或由健康管理員根據(jù)患者具體情況建立），利用設備SIM卡中的通用分組無線服務技術（GPRS）系統(tǒng)將采集到的患者體征數(shù)據(jù)實時匯總到公司后臺的信息數(shù)據(jù)庫。（2）健康管理員可以通過后臺對患者的健康數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析和管理，把控數(shù)據(jù)情況并實時監(jiān)控，及時為高血壓患者提供健康服務和健康指導。當高血壓患者血壓出現(xiàn)異常時，健康管理員電話隨訪高血壓患者并將其及時分流對接到家庭醫(yī)生。（3）家庭醫(yī)生通過健康管理平臺，能夠實時接收并處理健康管理員推送的患者的體征數(shù)據(jù)，并在平臺上做出診斷（見圖1）。遠程動態(tài)血壓監(jiān)測實現(xiàn)了“一云三端”的設置（云賬號查看，患者端、健康管理端、醫(yī)生端），使健康管理平臺在高效、便捷地實現(xiàn)醫(yī)療機構分級、分工、分責管理患者的同時，也為最大限度展開院外監(jiān)護和日常健康管理提供了數(shù)據(jù)依據(jù)，有利于對慢性病的有效預防和控制。

1.2.2 綜合干預 （1）健康管理員的干預：遠程血壓監(jiān)測中心的健康管理員對高血壓患者上傳的血壓數(shù)據(jù)進行專人管理，根據(jù)高血壓患者的病程、病情嚴重程度、生活習慣、不良嗜好、既往治療史及不良反應等制定出有針對性的個體化健康指導方案，提出健康指導建議。發(fā)現(xiàn)異常血壓及時對高血壓患者進行電話健康指導和心理干預，必要時電話通知家庭醫(yī)生對患者藥物劑量及種類進行調整。（2）家庭醫(yī)生的干預：家庭醫(yī)生通過遠程血壓監(jiān)測醫(yī)生管理端收集的血壓數(shù)據(jù)，結合患者的病程、病情嚴重情況及近期血壓波動情況決定是否為其調整用藥；對簽約高血壓患者進行1次/月的定期隨訪，或者對異常血壓患者進行即時隨訪。（3）患者家屬的干預：對高血壓患者及其家屬進行遠程動態(tài)血壓監(jiān)測培訓、有針對性的健康宣傳教育和服藥指導；家屬監(jiān)督高血壓患者進行血壓測定，督促患者健康行為和健康飲食。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，2個干預時間點比較采用t檢驗，多個干預時間點比較采用單因素重復測量方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，2個干預時間點比較采用χ2檢驗，多個干預時間點比較采用趨勢χ2檢驗；血壓控制效果的影響因素分析采用單因素Logistic回歸分析和多因素Logistic回歸分析（前進法）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，多個干預時間點間兩兩比較調整檢驗水準為0.008。

2 結果

2.1 患者的基本情況 1 000例社區(qū)高血壓患者在干預期間失訪46例，最終完成隨訪的患者954例。其中，男465例（48.7%）、女489例（51.3%），平均年齡（62.9±13.5）歲（見表1）。2.2 患者干預期間的血壓控制情況 （1）干預前及干預6、12、18個月后，患者的收縮壓和舒張壓比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，干預6個月后患者收縮壓與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但舒張壓與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預12個月后患者收縮壓、舒張壓與干預6個月后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預18個月后患者收縮壓、舒張壓與干預12個月后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。（2）干預前及干預6、12、18個月后，患者的血壓控制率分別為584（61.2%）、716（75.1%）、753（78.9%）、762（79.9%）， 隨 著 干 預時間的延長，患者的血壓控制率逐漸升高（χ2趨勢=97.41，

P＜0.05）。

2.3 患者干預前后的健康行為和BMI比較 干預18個月后患者吸煙、飲酒的比例與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；患者缺乏運動的比例、每次鍛煉時間、BMI與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 954例患者的基本情況Table 1 The baseline conditions of the 954 patients

圖1 遠程動態(tài)血壓監(jiān)測流程圖Figure 1 Flowchart of remote ambulatory blood pressure monitoring

2.4 患者血壓控制效果的影響因素研究

2.4.1 單因素Logistic回歸分析 以干預18個月后的血壓控制效果為因變量（賦值：血壓未得到有效控制=0，血壓得到有效控制=1），以性別、年齡、常住類型、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀況、家庭人均月收入、高血壓家族史、合并癥情況、降壓藥服用種數(shù)、吸煙情況、飲酒情況、每次鍛煉時間、BMI為自變量，進行單因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、常住類型、合并癥情況、吸煙情況、BMI是患者血壓是否得到有效控制的影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.4.2 多因素Logistic回歸分析 以血壓控制效果為因變量，以年齡、常住類型、合并癥情況、吸煙情況、BMI為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，賦值同單因素Logistics回歸分析。結果顯示，年齡、合并癥情況、吸煙情況、BMI是患者血壓是否得到有效控制的影響因素（P＜0.05，見表5）。

3 討論

高血壓患者血壓控制率低是世界性的健康問題和影響高血壓患者病死率的主要因素之一［8］，有效提高患者高血壓控制率對于降低因高血壓的死亡率、致殘率具有重要臨床意義。目前高血壓的管理模式包括分級管理模式、自我管理模式及契約式管理模式等［9］，應用較為廣泛的模式是以社區(qū)全科醫(yī)生團隊為中心對高血壓患者進行健康管理的契約式管理模式，通過應用該模式，我國的高血壓控制工作取得了一定成效，但控制率仍然較高［9］。隨著近年來互聯(lián)網(wǎng)的加速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”的慢性病管理模式逐漸興起，因此本研究以提高高血壓管理效果為目的，探討遠程動態(tài)血壓監(jiān)測下綜合干預在社區(qū)高血壓管理中的應用效果及影響因素。

表2 954例高血壓患者干預期間的血壓情況（ ±s，mm Hg）Table 2 Blood pressure levels of 954 hypertensive patients during intervention

表2 954例高血壓患者干預期間的血壓情況（ ±s，mm Hg）Table 2 Blood pressure levels of 954 hypertensive patients during intervention

注：與干預前比較，aP＜0.05；與干預6個月后比較，bP＜0.008；與干預 12 個月后比較，cP＜0.008；1 mm Hg=0.133 kPa

時間 收縮壓 舒張壓干預前 133±22 80±16干預6個月后 131±18a 79±28干預12個月后 128±19ab 76±10ab干預18個月后 124±18abc 72±11abc F值 305.32 45.02 P值 ＜0.001 ＜0.001

表3 954例高血壓患者干預前后的健康行為和BMI比較Table 3 Comparison of health behaviors and BMI in 954 community-dwelling hypertensive patients before and after intervention

注：性別以男為參照，常住類型以戶籍為參照，婚姻狀況以喪偶為參照，文化程度以大專及以上為參照，職業(yè)狀況以退休為參照，高血壓家族史以無為參照，合并癥情況以有為參照，降壓藥服用種數(shù)以≥2種為參照，吸煙情況以否為參照，飲酒情況以否為參照，其余自變量以實際值納入

表5 干預18個月后高血壓患者血壓控制效果影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for hypertension control outcome among the community-dwelling hypertensive patients with an 18-month intervention

3.1 遠程血壓監(jiān)測下綜合干預可以有效提高社區(qū)高血壓管理效果 在對納入的原發(fā)性高血壓患者進行為期18個月的健康管理和綜合干預后，高血壓患者的有效控制率由基線時的61.2%上升為79.9%，血壓控制率隨干預時間的延遲而明顯提高；同時患者的收縮壓、舒張壓總體上隨干預時間延長而逐漸降低。此外，經(jīng)18個月的干預后，患者缺乏鍛煉的情況得到明顯改善，缺乏運動的患者比例由干預前的22.7%降低為4.4%，患者每次鍛煉的時間延長，BMI比干預前低。結果顯示，遠程血壓監(jiān)測下綜合干預可以有效提高社區(qū)高血壓的管理效果。而該模式下患者的吸煙、飲酒情況在干預前后并無差異，這可能與吸煙、飲酒者的年齡＞50歲，吸煙、飲酒史較長，短時間內難以戒煙、戒酒有關。因此，對于該部分高血壓患者，應制定一個長期、循序漸進的健康管理計劃來幫助其提高健康行為管理水平。

3.2 遠程動態(tài)血壓監(jiān)測下綜合干預對社區(qū)高血壓管理效果的影響因素 對遠程動態(tài)血壓監(jiān)測下綜合干預18個月后社區(qū)高血壓患者血壓控制效果進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、合并癥情況、吸煙情況、BMI是患者血壓控制效果的影響因素。（1）該模式下，年齡較小患者的血壓控制效果優(yōu)于年齡較大的患者。這可能是因為年齡較小的患者對通過互聯(lián)網(wǎng)進行血壓管理的接受度較高，能更好地接受健康管理員和全科醫(yī)生的健康干預，從而獲得了更好的血壓控制效果。（2）僅患高血壓、無其他合并癥患者的血壓控制效果優(yōu)于合并其他疾病的患者。相關研究表明，高血脂、高血糖是發(fā)生高血壓的危險因素，高血壓是心腦血管疾病的危險因素，高血壓患者常伴有心腦血管疾病，同時患有2種及以上的疾病時，醫(yī)生對血壓的管理難度會增加，因此僅患高血壓患者的血壓控制效果更好［10］。（3）吸煙是高血壓的危險因素［6］，這與本研究結果相似。而且本研究中，老年高血壓患者的吸煙史較長，短時間內難以戒煙，因此不吸煙者較吸煙者減少了1個頑固的高危因素，患者的血壓控制效果更好。（4）低BMI者的血壓控制效果優(yōu)于高BMI者。低BMI者患高血壓、糖尿病及其他心血管疾病的風險較高BMI者低，血脂異常風險較低，降低了心血管疾病危險因素的聚集性［11］。因此低BMI者的相關疾病風險較高BMI者低，經(jīng)過健康管理員和全科醫(yī)生的健康教育、健康促進等干預措施后，更容易調整自身的健康狀況，改善健康行為，積極配合醫(yī)生治療，依從性有較大改善。

綜上所述，遠程動態(tài)血壓監(jiān)測下對社區(qū)高血壓患者進行綜合干預的管理模式能有效提高高血壓患者的血壓控制率，能有效改善高血壓患者的鍛煉習慣；年齡、合并癥情況、吸煙情況、BMI是該模式管理效果的影響因素。利用互聯(lián)網(wǎng)技術的高血壓管理具有很好的前景，目前雖處于起步階段，但值得向各大社區(qū)衛(wèi)生服務機構推廣試行，并在實踐中不斷完善管理技術和管理模式。

志謝：感謝廣東百家醫(yī)道健康管理股份有限公司提供血壓計，并參與數(shù)據(jù)的收集和整理。

作者貢獻：黃志杰進行文章的構思與設計、撰寫論文；陳寶欣進行研究的實施和可行性分析；歐文森、楊志鵬進行統(tǒng)計學處理；吳文林、張曼、鐘永怡進行數(shù)據(jù)收集和整理；王皓翔、周志衡負責文章的質量控制及審校；王家驥對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。