黃文娟，林惠思 ，Timothy Noel Stephens，旭思哲，郭敬柱

2018-01-24《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》中明確指出，全科醫(yī)生是居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用支出的“守門(mén)人”，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育，促進(jìn)全科專(zhuān)業(yè)基地建設(shè)，擴(kuò)大住院醫(yī)師招收規(guī)模，嚴(yán)格培訓(xùn)基地動(dòng)態(tài)管理，穩(wěn)妥推進(jìn)全科專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生［1］。在全科醫(yī)生培養(yǎng)過(guò)程中，能力的培養(yǎng)至關(guān)重要，因?yàn)槿漆t(yī)生的綜合能力決定了我國(guó)未來(lái)基層醫(yī)療的服務(wù)水平。那么如何評(píng)估一名接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師是否已經(jīng)具備足夠的能力、能否成為合格的全科醫(yī)生呢？我國(guó)大陸地區(qū)既往的全科住院醫(yī)師考核偏重理論知識(shí)考核，技能實(shí)踐考核被弱化，而且多在每年培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行統(tǒng)一年度考核或結(jié)業(yè)考核，培訓(xùn)過(guò)程中的考核較少［2］。形式單一的考核方法無(wú)法真正有效地評(píng)估全科醫(yī)生的臨床能力，因此需要系統(tǒng)的、全方位的評(píng)估體系，在培訓(xùn)過(guò)程中、培訓(xùn)結(jié)束時(shí)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行多方面的考核和檢驗(yàn)［3］。本文旨在探討適合我國(guó)全科住院醫(yī)師培訓(xùn)的全方位評(píng)估體系，以提高全科醫(yī)生培訓(xùn)的質(zhì)量，從而進(jìn)一步提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 國(guó)外全科住院醫(yī)師培訓(xùn)考核體系

西方發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)全科住院醫(yī)師培訓(xùn)考核有嚴(yán)格的、系統(tǒng)而全面的評(píng)估體系，值得借鑒。美國(guó)全科住院醫(yī)師培訓(xùn)的3年中有各種考評(píng)和測(cè)試，從而了解住院醫(yī)師階段性學(xué)習(xí)進(jìn)步情況、目前的水平和存在的問(wèn)題，包括輪轉(zhuǎn)各科室時(shí)的考核、住院醫(yī)師年度考核以及培訓(xùn)結(jié)束時(shí)的美國(guó)家庭醫(yī)生專(zhuān)科學(xué)會(huì)資格考試［4］。澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)結(jié)束后，需要通過(guò)皇家全科醫(yī)生教育學(xué)院組織的統(tǒng)一考核，合格者才能獲得澳大利亞皇家全科醫(yī)生協(xié)會(huì)會(huì)員資格，是完成培訓(xùn)的標(biāo)志［5-6］。澳大利亞考核內(nèi)容綜合且全面，通過(guò)主題報(bào)告、多選題筆試、操作實(shí)踐、病歷書(shū)寫(xiě)等方式來(lái)考核全科醫(yī)療中所需要的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能［5］。英國(guó)高質(zhì)量全科醫(yī)生隊(duì)伍的形成也與其嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)，所有全科醫(yī)生要通過(guò)英國(guó)皇家全科醫(yī)生學(xué)院的考試后才能執(zhí)業(yè)［7］?？荚噧?nèi)容包括實(shí)踐知識(shí)考核、臨床技能考試和工作場(chǎng)所評(píng)估。其中工作場(chǎng)所評(píng)估是主要針對(duì)全科培訓(xùn)大綱中的崗位勝任力進(jìn)行評(píng)估，包括知識(shí)、技能和行為、態(tài)度等，通過(guò)不同且有效的評(píng)估工具收集全科醫(yī)生培訓(xùn)的數(shù)據(jù)并及時(shí)給予反饋和改進(jìn)，提高培訓(xùn)質(zhì)量。工作場(chǎng)所評(píng)估是我國(guó)目前的評(píng)估方式中欠缺的［8］。

2 我國(guó)全科住院醫(yī)師培訓(xùn)考核體系

2.1 香港 我國(guó)香港的全科培訓(xùn)考核分為筆試和臨床技能測(cè)試兩部分。其中筆試包括多選題等，技能考試采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）方式，共有十幾個(gè)站點(diǎn)，考核不同的側(cè)重點(diǎn)，如溝通技巧、體格檢查能力、臨床診療技能及解讀實(shí)驗(yàn)室檢查的能力［9］。通過(guò)培訓(xùn)者可以進(jìn)入高級(jí)階段培訓(xùn)。高級(jí)階段的考核分為3個(gè)部分，包括遞交臨床審計(jì)報(bào)告、問(wèn)診技巧評(píng)估和全科醫(yī)療實(shí)踐評(píng)估。其中問(wèn)診評(píng)估和全科醫(yī)療實(shí)踐評(píng)估也是在住院醫(yī)師工作的診所進(jìn)行［9-10］。由此可見(jiàn)，高質(zhì)量的培訓(xùn)和完善的評(píng)估體系密不可分。要提高我國(guó)全科住院醫(yī)師的水平，全科培訓(xùn)基地應(yīng)該建立以崗位勝任力為導(dǎo)向的、全方位的全科醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)評(píng)估體系，采用多種評(píng)估方法對(duì)住院醫(yī)師的能力進(jìn)行全面評(píng)估［11-12］。針對(duì)日常考核、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核制定不同的評(píng)估細(xì)則、細(xì)化不同模塊評(píng)估要求、評(píng)估內(nèi)容及評(píng)估方法［11］。

2.2 上海 近幾年，我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)開(kāi)展較好的地區(qū)率先開(kāi)始規(guī)范對(duì)全科住院醫(yī)師的考核評(píng)估。上海在衛(wèi)生計(jì)生委支持下也開(kāi)始使用OSCE方法對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行較全面的評(píng)估，由上海全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心統(tǒng)一組織，3家臨床培訓(xùn)中心共同參與考核和評(píng)分，取得了不錯(cuò)的效果［9，13］。上海閘北區(qū)中法全科醫(yī)生培訓(xùn)對(duì)參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師采用了多方面的評(píng)估，包括工作環(huán)境考察、定性訪談，情景模擬式提問(wèn)、溝通水平、患者教育能力和教學(xué)能力等［2］。

全科培訓(xùn)的評(píng)估方式很多，但是大多可分為兩種類(lèi)型：總結(jié)性評(píng)估（summative assessment）和過(guò)程性評(píng)估（formative assessment）。總結(jié)性評(píng)估是在培訓(xùn)階段結(jié)束時(shí)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)成績(jī)判斷其是否有資格通過(guò)考核而從事臨床實(shí)踐。過(guò)程性評(píng)估與之不同，是在培訓(xùn)過(guò)程中給予住院醫(yī)師評(píng)估和反饋，從而使其知道自己的優(yōu)勢(shì)和有待提高之處以及進(jìn)一步學(xué)習(xí)需求。過(guò)程式評(píng)估目前在住院醫(yī)師考核時(shí)運(yùn)用較少，其重要特征是定期給予反饋，目的是在培訓(xùn)中以學(xué)習(xí)者為中心，通過(guò)反饋促進(jìn)住院醫(yī)師能力，促使其成長(zhǎng)［12］。反饋是教學(xué)和學(xué)習(xí)過(guò)程中相當(dāng)重要的環(huán)節(jié)，針對(duì)住院醫(yī)師的表現(xiàn)、認(rèn)知，通過(guò)聆聽(tīng)、肯定和提問(wèn)的方式促使其反思，提高學(xué)習(xí)效果［6］。

3 Miller金字塔

Miller博士用金字塔模型描述了臨床能力的4個(gè)不同階段，其中每個(gè)階段有不同的能力水平和相應(yīng)的評(píng)估方法（見(jiàn)圖1）［14］。第1階段是金字塔底層，表示“知道醫(yī)學(xué)知識(shí)”，包含所有住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)內(nèi)容。此階段是對(duì)知識(shí)最基本的掌握，常采用傳統(tǒng)的方式來(lái)考核。第2階段是指“知道如何運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)”，即住院醫(yī)師不僅知道這些知識(shí)，更了解如何運(yùn)用這些知識(shí)。此階段的考核可以使用模擬臨床情境的方式，包括病例討論等，通過(guò)對(duì)病例的分析來(lái)判斷住院醫(yī)師對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用。第3階段是住院醫(yī)師“能展示出具備的醫(yī)學(xué)能力”，指住院醫(yī)師能夠?qū)⑺莆盏闹R(shí)實(shí)際運(yùn)用到臨床工作中。此階段的考核重在評(píng)估臨床能力，包括迷你臨床演練評(píng)估（mini-CEX）、OSCE等，從而評(píng)估住院醫(yī)師如何在實(shí)際工作中運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)。第4階段是金字塔的頂端，是住院醫(yī)師“在實(shí)踐中踐行”自己的醫(yī)學(xué)能力。此階段主要采用對(duì)實(shí)際工作表現(xiàn)的評(píng)估方法，包括導(dǎo)師評(píng)議、學(xué)習(xí)歷程記錄等，從而證明住院醫(yī)師真正在醫(yī)療工作中將自己的臨床能力實(shí)踐出來(lái)［3］。

圖1 Miller金字塔Figure 1 Miller's pyramid for assessing clinical competence

4 全科住院醫(yī)師培訓(xùn)的全方位評(píng)估體系

通過(guò)對(duì)西方國(guó)家全科醫(yī)生培訓(xùn)的完善的評(píng)估體系的學(xué)習(xí)，并結(jié)合對(duì)Miller金字塔4個(gè)學(xué)習(xí)階段及其對(duì)應(yīng)的評(píng)估方法的研究，本團(tuán)隊(duì)建立了全科住院醫(yī)師培訓(xùn)的全方位評(píng)估體系，為未來(lái)的全科住院醫(yī)師培訓(xùn)考核提供參考。此評(píng)估體系包括筆試、OSCE、基于工作場(chǎng)所的評(píng)估、導(dǎo)師報(bào)告等8個(gè)方面。

4.1 筆試 筆試曾是使用最廣泛、最普及的考核方法，主要是用來(lái)評(píng)估住院醫(yī)師是否掌握并理解知識(shí)。筆試包含選擇題、簡(jiǎn)答題等類(lèi)型，常被應(yīng)用于總結(jié)性評(píng)估。

4.2 計(jì)算機(jī)模擬考試 計(jì)算機(jī)模擬考試可以使用多媒體對(duì)語(yǔ)音片段、圖像、視頻甚至臨床病例進(jìn)行考核，常采用多選題的方式。計(jì)算機(jī)能夠?qū)Υ鸢高M(jìn)行快速評(píng)分，因此是快捷而高效的評(píng)估方式，既可以作為過(guò)程性評(píng)估，也可以作為總結(jié)性評(píng)估。

4.3 OSCE OSCE評(píng)估要求住院醫(yī)師通過(guò)一系列的站點(diǎn)考核，其內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通、病歷書(shū)寫(xiě)、病案分析、X線片閱讀和心電圖閱讀、技能操作等站點(diǎn)，其中部分站點(diǎn)可采用標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行考核［13］。OSCE考核方法不僅可以考核臨床技能和溝通能力，還能夠通過(guò)直接觀察評(píng)估住院醫(yī)師是否具備全科理念，提供全人的、以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)，多作為總結(jié)性評(píng)估。

4.4 臨床日志 臨床日志是指住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，定期記錄工作內(nèi)容，包括收治的患者、進(jìn)行的操作、病例匯報(bào)記錄等，輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)請(qǐng)帶教教師審核簽字。通過(guò)記錄，能夠使住院醫(yī)師更清楚了解自身已經(jīng)學(xué)習(xí)掌握的知識(shí)和欠缺的知識(shí)，從而促進(jìn)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)。此方法常被用于過(guò)程性評(píng)估。

4.5 基于工作場(chǎng)所的評(píng)估——直接觀察 基于工作場(chǎng)所的評(píng)估是考察住院醫(yī)師在真實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐工作環(huán)境中的表現(xiàn)。通過(guò)直接觀察住院醫(yī)師與真實(shí)的患者互動(dòng)，來(lái)評(píng)估其如何運(yùn)用知識(shí)和技能，如何進(jìn)行溝通，用何種工作態(tài)度和理念來(lái)提供醫(yī)學(xué)服務(wù)。不僅可以考核住院醫(yī)師的能力，還可以了解其是否有連續(xù)性照顧、預(yù)防性服務(wù)理念，是否能夠使用符合循證醫(yī)學(xué)的臨床決策和符合成本效益原則的照顧。甚至能夠觀察到住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)和行為儀態(tài)，這是筆試和計(jì)算機(jī)考試中無(wú)法展示的。此評(píng)估方法多用于過(guò)程性評(píng)估?？脊倏梢栽诮釉\患者后與住院醫(yī)師進(jìn)行反饋，強(qiáng)調(diào)其做得好的地方，指出其值得改進(jìn)之處。此方法對(duì)考官的要求較高，考官應(yīng)該接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)并具備全科理念?；诠ぷ鲌?chǎng)所的評(píng)估法目前還很少在全科住院醫(yī)師的考核中使用，希望在未來(lái)能夠更多地被應(yīng)用到考核中。

4.6 導(dǎo)師報(bào)告 導(dǎo)師報(bào)告是住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)，輪轉(zhuǎn)指導(dǎo)教師給予的反饋和評(píng)估。在輪轉(zhuǎn)中，導(dǎo)師和住院醫(yī)師密切接觸和互動(dòng)，因而能夠?qū)ζ淠芰?、工作方法，甚至職業(yè)素養(yǎng)有較深入了解，也能夠指出其強(qiáng)項(xiàng)、不足和進(jìn)一步學(xué)習(xí)需求。這也是另一種基于工作場(chǎng)所的過(guò)程性評(píng)估。

4.7 病例分析 病例分析是指讓住院醫(yī)師選取1例在社區(qū)管理過(guò)的患者，進(jìn)行記錄和分析。不僅要通過(guò)病史反映出其診斷、鑒別診斷，還要提取出其短期或長(zhǎng)期的生物-心理-社會(huì)因素，制定出合適的診療計(jì)劃，評(píng)估治療結(jié)果以及總結(jié)如何在未來(lái)提高照顧質(zhì)量。病例分析是過(guò)程性評(píng)估，通過(guò)病例分析，能夠進(jìn)一步促進(jìn)住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)。

4.8 個(gè)人檔案 個(gè)人檔案從住院醫(yī)師進(jìn)入培訓(xùn)開(kāi)始記錄，可以貫穿其整個(gè)職業(yè)生涯。內(nèi)容包括個(gè)人學(xué)習(xí)計(jì)劃、學(xué)習(xí)需求、自我小結(jié)、參與的學(xué)術(shù)活動(dòng)和繼續(xù)教育培訓(xùn)課程、參與課題和撰寫(xiě)文章等。此評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注住院醫(yī)師的持續(xù)性自主學(xué)習(xí)能力，在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)可作為總結(jié)性評(píng)估。

綜上所述，在全科住院醫(yī)師培訓(xùn)中，評(píng)估是非常重要的環(huán)節(jié)，對(duì)教學(xué)者和學(xué)習(xí)者雙方都有重要影響。住院醫(yī)師會(huì)重視在評(píng)估中被反復(fù)強(qiáng)調(diào)和考核的內(nèi)容，而且在不同階段對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行定期評(píng)估能夠督促其持續(xù)學(xué)習(xí)。評(píng)估的目的決定評(píng)估的方法，不同的內(nèi)容需要通過(guò)不同的方式來(lái)考核。通過(guò)以上8個(gè)方面的評(píng)估，可以多方面、全方位地了解全科住院醫(yī)師的能力水平，并及時(shí)調(diào)整和修改培訓(xùn)方式，有利于在未來(lái)培養(yǎng)更多優(yōu)秀的全科醫(yī)生，服務(wù)于基層百姓。

作者貢獻(xiàn)：黃文娟、林惠思、Timothy Noel Stephens進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；林惠思進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；黃文娟、林惠思撰寫(xiě)論文；旭思哲進(jìn)行論文的修訂；Timothy Noel Stephens進(jìn)行英文的修訂；郭敬柱負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；黃文娟、林惠思對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。