封怡多，龔勇，張寅，王冬雪，丁霞，吳昱，張常勤，周亦倫

過去的數(shù)十年間全球慢性腎臟?。–KD）的發(fā)病率明顯增高［1］，我國2012年CKD患病率為10.8%［2］。睡眠呼吸障礙（SDB）在CKD患者中較為普遍，影響到了約50%的CKD患者。在CKD患者中，SDB與生活質(zhì)量的下降［3］、日間嗜睡現(xiàn)象的增多［4］、心血管疾?。ㄈ绺哐獕?、左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈疾病等）的增加［5-6］均息息相關(guān)。腎功能分期是CKD患者發(fā)生SDB的影響因素［7］，晚期CKD患者更容易發(fā)生SDB［8-9］。研究不同腎功能分期CKD患者的睡眠情況及其影響因素對(duì)于制定相應(yīng)的干預(yù)措施及降低SDB所致的不良預(yù)后具有重要的臨床意義。本研究旨在探討不同腎功能分期CKD患者睡眠情況及其影響因素，以期為臨床上采取相應(yīng)措施提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年8月—2017年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腎內(nèi)科病房住院的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)氣道正壓通氣的患者；（2）肺部感染的患者；（3）充血性心力衰竭的患者。共入選132例患者，年齡18～80歲，平均（55.3±14.3）歲。CKD定義及分期參照美國腎臟病學(xué)會(huì)慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南［10］，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）的評(píng)估采用經(jīng)我國人群校正的EPI公式［11］：eGFR根據(jù)性別、年齡、血肌酐（Scr）水平計(jì)算，公式為：①eGFR=144×（Scr/0.7）-0.329×（0.993）Age，女性Scr≤0.7 mg/dl時(shí)適用；②eGFR=144×（Scr/0.7）-1.209×（0.993）Age， 女 性 Scr＞0.7 mg/dl時(shí) 適 用； ③ eGFR=141×（Scr/0.9）-0.411×（0.993）Age，男性Scr≤0.9 mg/dl時(shí)適用；④eGFR=141×（Scr/0.9）-1.209×（0.993）Age， 男 性 Scr＞0.9 mg/dl時(shí)適用。將入選患者分為3組：無CKD組、CKD 1～3期組、CKD 4～5期和透析組。其中無CKD患者35例（26.5%），CKD 1～3期患者53例（40.2%），CKD 4～5期和透析患者44例（33.3%）。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集 通過查閱病歷收集患者的性別、年齡、吸煙情況、飲酒情況、糖尿病病史、高血壓病史、心血管疾病病史、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等資料。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后第2天采集清晨空腹靜脈血送首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院生化檢測中心，采用Beck-man Coulter全自動(dòng)生化分析儀檢測Scr（酶法）、血紅蛋白（比色法）、清蛋白（生化法）、總膽固醇（膽固醇氧化酶法）、空腹血糖（己糖激酶法）等指標(biāo)。

1.2.3 睡眠評(píng)估 所有患者住院行睡眠呼吸監(jiān)測，采用DHR998睡眠呼吸記錄系統(tǒng)，數(shù)據(jù)由云端服務(wù)器經(jīng)Morpheus Ox軟件自動(dòng)分析?？傻脜?shù)：睡眠暫停低通氣指數(shù)（AHI，每小時(shí)發(fā)生睡眠暫停低通氣的個(gè)數(shù)）、氧減指數(shù)（ODI，每小時(shí)血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)）。SDB定義為AHI≥5次/h，其中30次/h＞AHI≥15次/h定義為中度SDB，AHI≥30次/h定義為重度SDB。夜間低氧血癥定義為ODI≥5次/h［12］。采用愛潑沃斯嗜睡量表（ESS）和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）行睡眠情況的評(píng)估［13］。ESS主要用于日間嗜睡程度的評(píng)估，總分為0～24分，得分越高，表明日間嗜睡情況越嚴(yán)重。PSQI主要用來評(píng)估近1個(gè)月總體睡眠質(zhì)量，包括7個(gè)因子，分別為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能，總分范圍為0～21分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，方差齊多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；方差不齊組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析中重度SDB的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料組間比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.017。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者性別、吸煙情況、過度飲酒情況、糖尿病病史、DBP、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；年齡、高血壓病史、心血管疾病病史、SBP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。2.2 3組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 3組患者eGFR、血紅蛋白、清蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；總膽固醇、空腹血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 3組患者睡眠相關(guān)參數(shù)比較 3組AHI、AHI≥15者所占比例、ESS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ODI、PSQI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較，CKD 4～5期和透析組ODI≥5者所占比例高于無CKD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；CKD 4～5期和透析組PSQI評(píng)分高于無CKD、CKD 1～3期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 中重度SDB的危險(xiǎn)因素分析 以是否為中重度SDB為因變量（賦值：是=1，否=0），以性別、年齡、吸煙情況、過度飲酒情況、糖尿病病史、高血壓病病史、心血管疾病病史、SBP、DBP、BMI、eGFR、血紅蛋白、清蛋白、總膽固醇、空腹血糖為自變量（賦值：年齡、SBP、DBP、BMI、eGFR、血紅蛋白、清蛋白、總膽固醇、空腹血糖以實(shí)際值納入；性別，男=0、女=1；吸煙情況、過度飲酒情況、糖尿病病史、高血壓病史、心血管疾病病史均為是=1，否=0）進(jìn)行單因素Logistic回歸分析；將單因素Logistic分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic逐步回歸模型中進(jìn)行分析。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓病史、BMI、eGFR水平是中重度SDB發(fā)生的影響因素（P＜0.05，見表4）；多因素Logistic逐步回歸分析顯示，BMI、eGFR水平是中重度SDB發(fā)生的影響因素（P＜0.05，見表5）。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Baseline characteristics of the participants

表2 3組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Table 2 Laboratory test results of the participants

表3 3組患者睡眠相關(guān)參數(shù)比較Table 3 Parameters associated with sleep quality in non-CKD group，CKD 1-3 stages group，and CKD 4-5 stages with dialysis group

3 討論

本研究結(jié)果顯示，CKD 4～5期和透析組ODI≥5者所占比例高于無CKD組。國外關(guān)于SDB導(dǎo)致的夜間低氧指數(shù)的研究表明夜間低氧血癥及其嚴(yán)重程度與腎功能下降有關(guān)［14］，有學(xué)者對(duì)161例3～4期CKD患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，50%的患者存在夜間低氧，其中20%為中重度低氧［15］。中重度低氧組eGFR的下降是無或輕度低氧組的3～4倍。研究認(rèn)為即使校正一些基線臨床因素，夜間低氧仍是腎功能下降重要的預(yù)測因子。SDB是否通過夜間低氧導(dǎo)致腎功能的損害及其具體的發(fā)生機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

表4 中重度SDB影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 4 Associated factors of mild to severe SDB analyzed by univariate Logistic regression

表5 中重度SDB影響因素的多因素Logistic逐步回歸分析Table 5 Associated factors of mild to severe SDB analyzed by multivariate stepwise Logistic regression

本研究結(jié)果表明，CKD 4～5期和透析患者與其他兩組患者相比PSQI評(píng)分明顯升高，說明晚期CKD患者睡眠質(zhì)量差，其原因包括疾病因素、家庭因素等。CKD 1～3期患者PSQI評(píng)分與無CKD組無明顯差異，3組ESS評(píng)分無明顯差異，提示合并SDB的CKD患者可能缺乏典型癥狀。NICHOLL等［13］應(yīng)用ESS和PSQI對(duì)119例CKD患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)比伴或不伴睡眠呼吸障礙的患者，睡眠呼吸障礙在兩組間無明顯差異。因此，即使臨床癥狀不典型，也應(yīng)重視對(duì)CKD患者SDB的篩查，做到及早發(fā)現(xiàn)及治療。

本研究結(jié)果顯示，在校正了可能存在的混雜因素后，低eGFR水平是中重度SDB發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。越來越多的研究表明，CKD人群SDB的發(fā)生率較普通人群高，且eGFR在其中起到了重要的作用。NICHOLL等［8］研 究 中 89例 CKD患 者 eGFR為（18.9±7.6）ml·min-1·（1.73 m2）-1，224例 社 區(qū) 個(gè) 體 eGFR 為（91.8±19.2）ml·min-1·（1.73 m2）-1， 兩 者 比 較，CKD患者重度睡眠呼吸暫停（AHI≥30次/h）的患病率明顯高于社區(qū)組（22.5%比11.5%）。SAKAGUCHI等［16］研究100例日本男性CKD患者，發(fā)現(xiàn)33%患者存在中到重度睡眠呼吸障礙（AHI＞15次/h），多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在校正年齡、BMI、糖尿病后，eGFR 每下降 10 ml·min-1·（1.73 m2）-1，慢性阻塞性呼吸暫?；疾★L(fēng)險(xiǎn)升高42%。低eGFR水平影響SDB的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與CKD患者體內(nèi)酸堿平衡紊亂及體液、毒素蓄積等因素有關(guān)。另外，涉及1 760例人群的橫斷面研究表明，SDB發(fā)生率隨eGFR 下 降〔eGFR ≥ 30 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕 而明顯升高，年齡、性別、BMI是SDB發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。BMI引起SDB發(fā)生的機(jī)制主要體現(xiàn)在肥胖所致肺通氣功能障礙，CKD患者由于存在體內(nèi)液體及毒素蓄積，可能進(jìn)一步加重了這一現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，BMI是CKD患者中重度SDB發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)果一致。在本研究中，年齡和性別并不是中重度SDB發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與以往結(jié)果不一致。一方面，可能與本研究樣本量較小有關(guān)；另一方面，可能說明在CKD患者中，比起年齡和性別因素，腎功能水平對(duì)中重度SDB的發(fā)生起到了更大的作用，但這仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

本研究存在一些局限性。首先，由于睡眠呼吸監(jiān)測在病房中實(shí)施完成，因病房條件所致睡眠質(zhì)量與家中存在偏差，有可能過高地估計(jì)了SDB的發(fā)病率。其次，由于透析患者均采取日間透析，未實(shí)施夜間透析，考慮透析因素對(duì)睡眠影響較小，且透析患者總數(shù)較少，最終與CKD 4～5期患者分為一組，但透析患者特有的血流動(dòng)力學(xué)變化及毒素的蓄積存在潛在的數(shù)據(jù)偏倚可能。最后，本研究樣本量相對(duì)較小，且僅是橫斷面研究，不能提供隨著CKD病程的進(jìn)展SDB變化的證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：封怡多、龔勇、張寅、王冬雪、丁霞、吳昱、張常勤負(fù)責(zé)收集病歷；封怡多負(fù)責(zé)分析數(shù)據(jù)及撰寫論文；周亦倫負(fù)責(zé)論文修改。

本文無利益沖突。