陳戈，朱吉*，馬恰怡，畢芳芳，王潔，李黎，談玉婷，王磊

乳腺癌是城市女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，《2012中國腫瘤登記年報》顯示2000—2011年女性乳腺癌發(fā)病率與死亡率明顯增加［1］。研究表明，通過乳腺癌篩查項目有利于早期發(fā)現(xiàn)病例并降低50～69歲女性的死亡率［2-5］。當(dāng)前國內(nèi)外均有乳腺癌防治篩查相關(guān)臨床指南，但乳腺癌早期篩查防治相關(guān)工具各有不同［6-14］。美國國立綜合癌癥防治網(wǎng)絡(luò)（NCCN）《乳腺癌降低風(fēng)險指南》指出，通過綜合Gail-2模型、Claus模型、BRCAPRO模型及乳腺X線檢查形成系統(tǒng)、成熟的乳腺癌高危管理模式［6］。國內(nèi)則是通過臨床體檢、乳腺鉬靶X線檢查、超聲檢查等方法進(jìn)行乳腺癌篩查與診斷。國內(nèi)外相關(guān)指南均已將乳腺X線檢查作為乳腺癌篩查初診的重要手段［7-14］，但其對40歲以下婦女具有一定的副作用，且設(shè)備條件要求較高，所以很有必要整合簡便、快捷的早期風(fēng)險評估工具，建立系統(tǒng)的乳腺癌防治流程。目前國內(nèi)社區(qū)乳腺癌早期篩查主要存在3個問題：首先，社區(qū)居民由于傳統(tǒng)文化、經(jīng)濟水平等原因，對乳腺癌早期篩查有一定排斥；其次，雖然社區(qū)全科醫(yī)生與社區(qū)居民存在良好的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)關(guān)系，但其自身對乳腺癌早期篩查認(rèn)知上的不足，致使乳腺癌防治篩查執(zhí)行力度較弱；再次，區(qū)域綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生雖然具備乳腺癌篩查的能力和設(shè)備條件，但只能針對乳腺癌患者進(jìn)行診斷治療，無法進(jìn)行前期的高危管理和后續(xù)的康復(fù)隨訪［14］。因此，建立適用的、落地的乳腺癌防治流程，必然需要考慮：如何借助區(qū)域平臺各級醫(yī)療資源聯(lián)動的優(yōu)勢，基于區(qū)域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基礎(chǔ)，整合有效、適用的乳腺癌篩查工具，構(gòu)建規(guī)范的基于綜合醫(yī)院-社區(qū)協(xié)作模式的乳腺癌防治流程。本研究通過整合優(yōu)化國內(nèi)外常用乳腺癌防治篩查工具，構(gòu)建一套完整的、規(guī)范的乳腺癌防治流程，實現(xiàn)各個層級醫(yī)療機構(gòu)軟硬件設(shè)施、人才配置的合理分工，確保整個過程始終以患者為中心，防治指標(biāo)清晰明確，避免重復(fù)檢查造成的醫(yī)療資源浪費。同時，實現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)生乳腺癌早期篩查認(rèn)知和篩查能力的提高。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)回顧法 以“乳腺癌/breast cancer”“防治/prevention and control”“篩查 /screening”等作為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、Web of Science、PubMed等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中，對國內(nèi)外乳腺癌防治相關(guān)指南進(jìn)行檢索，明確乳腺癌防治相關(guān)信息及相應(yīng)的工具，最終形成國內(nèi)外乳腺癌防治工具集合。

1.2 專家咨詢法 通過開展專家會議咨詢，邀請2～3名乳腺癌防治權(quán)威臨床專家（主任醫(yī)師），對國內(nèi)外乳腺癌防治相關(guān)工具集合進(jìn)行評議，并進(jìn)行篩選。以簡易、有效、可操作性強為基本原則，納入適用于社區(qū)的篩查、診斷工具。

1.3 頭腦風(fēng)暴法 基于專家咨詢結(jié)果，構(gòu)建乳腺癌防治流程基本框架。通過開展項目小組會議，組織5～10名項目執(zhí)行人員（社區(qū)乳腺癌篩查執(zhí)行人員、綜合醫(yī)院乳腺癌篩查執(zhí)行人員、社區(qū)乳腺癌篩查管理人員及綜合醫(yī)院乳腺癌篩查管理人員）進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，對乳腺癌防治流程基本框架中的篩查和診斷工具進(jìn)行合理排序和分工。以患者為中心，明確本防治流程中各篩查工具的使用原則與判斷邏輯，明確各個篩查工具的具體執(zhí)行人員和交互原則。

1.4 流程圖法 采用Microsoft Visio流程圖軟件，基于以上步驟，將乳腺癌防治流程轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)流程圖文檔，為社區(qū)全科醫(yī)生及二/三級醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)生進(jìn)行乳腺癌篩查工作提供參考。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)回顧結(jié)果

2.1.1 不同乳腺癌風(fēng)險評估模型對比 參考NCCN乳腺癌相關(guān)指南、美國癌癥協(xié)會（ACS）指南及相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)，可知當(dāng)前國際通用乳腺癌風(fēng)險評估工具主要有Gail-2 模 型［6-7、15-16］、Claus 模 型［7-8］、BRCAPRO 模型［6、8-9、17］、Tyrer-Cuzick 模型［8，18］。4 種模型相關(guān)風(fēng)險因子對比見表1，應(yīng)用情況及其優(yōu)劣勢對比見表2。

2.1.2 乳腺癌早期診斷工具對比 參考國內(nèi)外相關(guān)指南可知，當(dāng)前乳腺癌的早期診斷工具主要包含臨床乳腺 檢 查（clinical breast examination，CBE）［7，9，14］、乳腺X線檢查（breast mammography）、乳腺超聲檢查（breast ultrasound）［7-8，10-14］、乳腺磁共振成像檢查（breast MRI）［8，11-14］等。4 種早期診斷工具內(nèi)涵對比見表3。

2.2 專家咨詢與小組會議結(jié)果 基于文獻(xiàn)回顧結(jié)果，通過邀請3名乳腺癌防治領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行現(xiàn)場專家會議咨詢，篩選出適用于社區(qū)的乳腺癌篩查工具。之后組織7名項目組成員進(jìn)行小組會議討論，對已篩選的乳腺癌篩查工具進(jìn)行整合與梳理。經(jīng)過兩輪專家咨詢和小組會議討論，結(jié)合當(dāng)前現(xiàn)實情境，選擇Gail-2模型作為社區(qū)乳腺癌篩查的首要風(fēng)險評估工具，選擇社區(qū)全科醫(yī)生容易學(xué)習(xí)并掌握的臨床乳腺檢查作為社區(qū)乳腺癌篩查的早期篩查工具。對于社區(qū)乳腺癌早期篩查陽性的高危人群，納入社區(qū)乳腺癌高危人群庫進(jìn)行統(tǒng)一管理。同時，通過社區(qū)向上轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院，進(jìn)行乳腺X線檢查或其他相關(guān)影像學(xué)檢查，以初步診斷乳腺癌并進(jìn)行手術(shù)治療。2.3 社區(qū)乳腺癌防治流程具體內(nèi)容 基于專家咨詢與小組會議結(jié)果，采用Microsoft Visio 2016對結(jié)果進(jìn)行梳理，構(gòu)建乳腺癌防治流程的邏輯圖（見圖1）和流程圖（見圖2）。本研究所構(gòu)建的乳腺癌防治流程主要分3步執(zhí)行。

表1 不同乳腺癌風(fēng)險評估模型風(fēng)險因子對比Table 1 Comparison of risk factors in different risk assessment models for breast cancer

表2 不同乳腺癌風(fēng)險評估模型優(yōu)劣勢對比Table 2 Comparison of advantages and disadvantages of different risk assessment models for breast cancer

表3 乳腺癌早期診斷工具對比Table 3 Comparison of early diagnosis tools for breast cancer

第1步，社區(qū)乳腺疾病健康宣教。由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)通知社區(qū)35歲及以上女性居民，分發(fā)《社區(qū)乳腺疾病防治健康教育手冊》（由項目組參考乳腺癌相關(guān)臨床教材和權(quán)威期刊文獻(xiàn)匯總而成），并現(xiàn)場進(jìn)行乳腺疾病的健康宣教工作。同時，建議女性居民每月進(jìn)行1次乳腺自我檢查。健康宣教過程中，全科醫(yī)生會建議現(xiàn)場35歲及以上的女性居民志愿參與社區(qū)乳腺癌防治篩查，所有參與的女性居民均應(yīng)簽署知情同意書。知情同意書包括：（1）全科醫(yī)生已對參與乳腺癌篩查的社區(qū)女性居民進(jìn)行健康宣講，告知社區(qū)乳腺癌篩查的目的、意義、參加篩查的獲益及可能的危險，以及《知情同意書》的具體內(nèi)容和回答居民的疑問；（2）社區(qū)女性居民在自愿原則下簽署知情同意書。

第2步，社區(qū)乳腺癌篩查。（1）社區(qū)乳腺癌風(fēng)險評估：對志愿參與社區(qū)乳腺癌防治篩查的35歲及以上女性居民，在簽署知情同意書之后，由全科醫(yī)生使用項目組自行設(shè)計的《社區(qū)乳腺疾病防治意愿調(diào)查問卷》進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，以了解社區(qū)女性居民的基本健康狀況、乳腺癌認(rèn)知情況及相關(guān)風(fēng)險評估指標(biāo)?；凇渡鐓^(qū)乳腺疾病防治意愿調(diào)查問卷》采集結(jié)果，由全科醫(yī)生根據(jù)Gail-2風(fēng)險評估模型進(jìn)行乳腺癌風(fēng)險評估。乳腺癌高危人群：Gail風(fēng)險≥1.66%；Gail風(fēng)險＜1.66%且年齡≥40歲。乳腺癌非高危人群：Gail風(fēng)險＜1.66%且年齡＜40歲。（2）臨床乳腺檢查：由培訓(xùn)合格的檢查醫(yī)師/全科醫(yī)生對乳腺癌高危人群和乳腺癌非高危人群的女性居民均進(jìn)行臨床乳腺檢查。對于不同風(fēng)險的社區(qū)女性居民，進(jìn)行臨床檢查的頻次也不同。乳腺癌高危人群：每年檢查1次。乳腺癌非高危人群：每1～3年檢查1次。檢查醫(yī)師將臨床乳腺檢查結(jié)果記錄并填寫《臨床乳腺檢查表》，并根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查結(jié)果判斷。乳腺癌疑似人群：臨床乳腺檢查結(jié)果陽性的女性居民。對該組人群，由全科醫(yī)生開具帶有乳腺癌疑似病例受試者編碼的轉(zhuǎn)診通知單，建議居民持該轉(zhuǎn)診單，前往指定的二/三級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步乳腺相關(guān)檢查。乳腺癌高危：乳腺癌高危人群中，臨床乳腺檢查結(jié)果陰性的女性居民。對該組人群，由全科醫(yī)生將相關(guān)信息納入社區(qū)乳腺癌高危人群庫中，進(jìn)行統(tǒng)一管理和監(jiān)測。同時進(jìn)行乳腺癌健康教育，并建議居民進(jìn)行每月1次的乳腺自我檢查。非乳腺癌人群：乳腺癌非高危人群中，臨床乳腺檢查結(jié)果陰性的女性居民。對該組人群，由全科醫(yī)生進(jìn)行乳腺癌健康教育，建議居民進(jìn)行每月1次的乳腺自我檢查。

圖1 乳腺癌防治流程邏輯圖Figure 1 Logic diagram of breast cancer prevention and control process

第3步，乳腺癌確診與治療。對于轉(zhuǎn)診到二/三級醫(yī)療機構(gòu)的乳腺癌疑似病例，由專科醫(yī)生結(jié)合疑似病例的自身情況，進(jìn)一步開具乳腺癌相關(guān)檢查（如乳腺鉬靶檢查、乳腺超聲檢查、乳腺MRI檢查等），進(jìn)一步驗證以確診。由相關(guān)科室醫(yī)生/?？漆t(yī)生進(jìn)行確診評估，并將相應(yīng)的檢查結(jié)果記錄下來。陽性組（乳腺癌患者）：乳腺癌相關(guān)檢查結(jié)果陽性的女性居民。對于該組人群，由二/三級醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)生進(jìn)行乳腺手術(shù)治療，并進(jìn)行病理確診。術(shù)后開具乳腺癌康復(fù)與隨訪處方，同時轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，納入社區(qū)乳腺癌高危人群庫，進(jìn)行統(tǒng)一管理和監(jiān)測。同時進(jìn)行乳腺癌健康教育，并建議居民進(jìn)行每月1次的乳腺自我檢查。陰性組（乳腺癌高危人群）：乳腺癌相關(guān)檢查結(jié)果陰性的女性居民。對于該組人群，則直接轉(zhuǎn)回居民所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，納入社區(qū)乳腺癌高危人群庫中，進(jìn)行統(tǒng)一管理和監(jiān)測。同時進(jìn)行乳腺癌健康教育，并建議居民進(jìn)行每月1次的乳腺自我檢查。

圖2 乳腺癌防治流程具體流程Figure 2 Specific procedures for breast cancer prevention and control

3 討論

隨著上海市醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，分級診療工作的不斷深化，上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院已與長寧區(qū)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了長年的分級診療醫(yī)聯(lián)體，為本次研究的開展奠定了基礎(chǔ)。乳腺癌防治流程的建立，是始終以患者為中心，從社區(qū)健康宣教、社區(qū)早期篩查、綜合醫(yī)院確診治療等過程中，基于文獻(xiàn)回顧權(quán)威指南、經(jīng)兩輪專家咨詢與頭腦風(fēng)暴，結(jié)合現(xiàn)實，從而初步構(gòu)建以國際通用的乳腺癌早期篩查工具為基礎(chǔ)的，切實可行、分工明確的社區(qū)乳腺癌防治流程。該流程是基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生對社區(qū)居民進(jìn)行乳腺癌的早期篩查、首診和隨訪等工作和天山中醫(yī)醫(yī)院的?？漆t(yī)生進(jìn)行乳腺癌疾病的確診、治療和康復(fù)等工作，形成分工合理、銜接緊密的綜合醫(yī)院-社區(qū)乳腺癌分級上下轉(zhuǎn)診機制。乳腺癌臨床指南的落地實施，形成切實可行的執(zhí)行方案，必須由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)全科醫(yī)生與綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生兩者對乳腺癌的防治相關(guān)技術(shù)進(jìn)行合理分工，各司其職，明確轉(zhuǎn)診的判斷邏輯與工作銜接，才能真正實現(xiàn)以患者為中心，完成乳腺癌從早發(fā)現(xiàn)、早診斷到早治療的全過程，從而避免多次檢查、多次就診的醫(yī)療資源浪費情況。當(dāng)然，社區(qū)乳腺癌防治流程的建立，也為社區(qū)全科醫(yī)生乳腺癌臨床檢查技能的提高提供了便捷的學(xué)習(xí)通道，使得全科醫(yī)生能夠進(jìn)一步熟練掌握乳腺癌臨床檢查的關(guān)鍵點和技術(shù)難點。

一套適用于乳腺癌防治流程的開發(fā)，必須要經(jīng)過設(shè)計開發(fā)-實證-升級改良的不斷循環(huán)過程。由于現(xiàn)實環(huán)境的阻礙，乳腺癌相關(guān)臨床指南中推薦的早期篩查工具并未全部囊括，如Claus模型［7-8］，僅適用于有家族史的女性；BRCAPRO模型［17］，僅考慮遺傳因素；Tyrer-Cuzick模型［18］綜合了有家族史、內(nèi)源雌類激素暴露、良性乳腺腫瘤及其重要遺傳、非遺傳因素。本研究之所以制定該乳腺癌防治流程，是由于Claus模型和BACAPRO模型適用的人群有所限制，而Tyrer-Cuzick模型整合了太多的風(fēng)險因素，并不具備篩查工具使用的便利性與可及性。這也提示后續(xù)應(yīng)隨篩查工具的不斷更新發(fā)展而不斷優(yōu)化和完善。同時值得注意的是，本次研究建立的乳腺癌防治流程，由于初次建立與使用，可能存在社區(qū)居民防治意愿不高而不愿配合、全科醫(yī)生能力不足、分級轉(zhuǎn)診工作銜接不完善等問題。

本次研究建立的乳腺癌防治流程，其實際實施效果目前還需要實證數(shù)據(jù)驗證。目前該流程已應(yīng)用于實際工作中，后續(xù)將通過相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集分析，進(jìn)行流程的有效性分析。

作者貢獻(xiàn)：陳戈、朱吉、馬恰怡負(fù)責(zé)收集病歷、分析數(shù)據(jù)及撰寫論文；畢芳芳、王潔、李黎、談玉婷負(fù)責(zé)收集病歷及分析數(shù)據(jù)；王磊負(fù)責(zé)分析數(shù)據(jù)及論文修改。

本文無利益沖突。