陸海峰，賈杰，陳靜，楊建釗，劉梅，邱巍，趙偉忠*

“鄰里中心”這一理念最早是從 “鄰里單位”一詞演變而來(lái)的，是一種功能上主要以餐飲、銀行、購(gòu)物、文化、社區(qū)活動(dòng)及衛(wèi)生單元等為一體的綜合性、全方位、多功能社區(qū)活動(dòng)中心的統(tǒng)稱，根本目的是解決鄰近居民各方面的生活問(wèn)題，是一種為居民生活服務(wù)的商業(yè)發(fā)展模式［1］。上海市閔行區(qū)鄰里中心是由政府籌建，鏈接各方力量參與社區(qū)治理的協(xié)作平臺(tái)，也是集聚政府、社會(huì)資源的服務(wù)樞紐，優(yōu)先解決社區(qū)居民關(guān)注的衛(wèi)生健康類、生活服務(wù)類、文體教育類、公益互助類服務(wù)，其中衛(wèi)生單元是政府委托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心履行基本衛(wèi)生健康服務(wù)職責(zé)的平臺(tái)。鄰里中心衛(wèi)生單元的建設(shè)一定程度上可以滿足社區(qū)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)日益增長(zhǎng)的需求，為其創(chuàng)造一個(gè)簡(jiǎn)單、便捷、實(shí)惠的就醫(yī)途徑［2］。家庭醫(yī)生式服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延伸和發(fā)展，是一種以社區(qū)為范圍、以家庭為單位、以人為中心，以全面維護(hù)健康為目標(biāo)，通過(guò)契約形式為家庭及其成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的基礎(chǔ)性綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理與促進(jìn)的服務(wù)模式［3-4］。通過(guò)在鄰里中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的衛(wèi)生單元，可以有效整合和下沉醫(yī)療衛(wèi)生資源，推進(jìn)家庭醫(yī)生制工作，就近、就便為居民提供適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。上海市閔行區(qū)馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)的馬橋鎮(zhèn)“吉祥坊”鄰里中心衛(wèi)生單元于2016年6月正式運(yùn)營(yíng)。本文以“吉祥坊”鄰里中心衛(wèi)生單元為例，旨在了解開(kāi)展鄰里中心衛(wèi)生單元對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的作用效果，以期為鄰里中心衛(wèi)生單元的進(jìn)一步開(kāi)展提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 在閔行區(qū)馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)“吉祥坊”鄰里中心衛(wèi)生單元2017年1—4月門(mén)診登記在冊(cè)的就診居民中，按照10∶1的比例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取居民725例，為鄰里中心衛(wèi)生單元組。采用同樣方法，在馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)旗忠衛(wèi)生服務(wù)站、臨松衛(wèi)生服務(wù)站同期門(mén)診登記在冊(cè)的就診居民中，抽取居民362、415例，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組。納入標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查當(dāng)日在家且有能力完成問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 研究方法 本課題組采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)居民進(jìn)行面對(duì)面的入戶問(wèn)卷調(diào)查。內(nèi)容包括：（1）居民的一般情況：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、患慢性病情況、家庭人均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型；（2）居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉、簽約情況，基層首診、預(yù)約情況；（3）居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的滿意度和信任度。滿意度的評(píng)估包括：排隊(duì)等候、就醫(yī)便捷、上門(mén)診療、服務(wù)態(tài)度、健康宣教、免疫預(yù)防、心理咨詢和定期體檢8個(gè)條目，各條目分非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個(gè)等級(jí)。信任度的評(píng)估包括11個(gè)問(wèn)題，分別為：Q1：我懷疑我的醫(yī)生是否真正關(guān)心我；Q2：我的醫(yī)生總是考慮我的需要并把我的需要置于首位；Q3：我很信任我的醫(yī)生以至于我總是聽(tīng)從他/她的建議；Q4：我認(rèn)為我的醫(yī)生告訴我的任何事情都是對(duì)的；Q5：我有時(shí)候懷疑我的醫(yī)生提出的觀點(diǎn)，并且想要征求另外一位醫(yī)生的建議；Q6：我信任我的醫(yī)生對(duì)我的醫(yī)療診治情況的判斷；Q7：我覺(jué)得我的醫(yī)生并沒(méi)有竭盡所能來(lái)幫助解決我的醫(yī)療診治問(wèn)題；Q8：在對(duì)待我的醫(yī)療診治問(wèn)題時(shí)，我相信我的醫(yī)生能把我的醫(yī)療需求置于其他考慮之上；Q9：我的醫(yī)生在處理像我這樣的醫(yī)療問(wèn)題時(shí)游刃有余；Q10：我相信我的醫(yī)生在治療中出現(xiàn)錯(cuò)誤的時(shí)候能告訴我；Q11：我有時(shí)候擔(dān)心我的醫(yī)生可能對(duì)我們所討論的問(wèn)題不能完全保密［4］。每個(gè)問(wèn)題有5個(gè)選項(xiàng)，分別為：非常同意、同意、一般、不同意與非常不同意。滿意度與信任度的評(píng)估采用李克特五點(diǎn)計(jì)分法，非常不滿意/不同意～非常滿意/同意分別計(jì)為0～4分。正式調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)反饋結(jié)果對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行修改完善，確保問(wèn)卷具有較高的信度和效度。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查后質(zhì)量控制員對(duì)每份問(wèn)卷進(jìn)行核實(shí)。共發(fā)放問(wèn)卷1 502份，回收有效問(wèn)卷1 451份（鄰里中心衛(wèi)生單元703份、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站748份），問(wèn)卷有效回收率為96.60%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組居民一般情況比較 兩組居民性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、患慢性病情況、家庭人均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉及簽約情況比較 鄰里中心衛(wèi)生單元、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉率分別為93.2%（655/703）、90.6%（678/748），簽約率分別為33.9%（238/703）、28.6%（214/748）。兩組居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.11，P＞0.05）；簽約率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.65，P＜0.05）。

2.3 兩組居民基層首診率、就診預(yù)約率比較 鄰里中心衛(wèi)生單元、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組居民的基層首診率分別為68.7%（483/703）、63.8%（477/748），就診預(yù)約率分別為50.5%（355/703）、45.2%（338/748）。兩組居民的基層首診率、就診預(yù)約率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為3.94、4.10，P＜0.05）。

2.4 兩組居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的滿意度比較 兩組居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的總體滿意度及對(duì)就醫(yī)便捷、上門(mén)診療、服務(wù)態(tài)度、健康宣教、心理咨詢的滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組居民對(duì)排隊(duì)等候、免疫預(yù)防、定期體檢的滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.5 兩組居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的信任度比較 兩組居民在醫(yī)生重視自己需求、不信任醫(yī)生建議、醫(yī)生重視自己醫(yī)療意愿、醫(yī)生出錯(cuò)時(shí)坦誠(chéng)、醫(yī)生對(duì)談話內(nèi)容保密性差方面的得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組居民在感覺(jué)醫(yī)生不關(guān)心自己、聽(tīng)從醫(yī)生建議、信任醫(yī)生告知內(nèi)容、信任醫(yī)生的診治、醫(yī)生診治不盡力、醫(yī)生技術(shù)水平高方面的得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

表1 兩組居民的一般情況比較〔n（%）〕Table 1 Demographic characteristics of the two groups of residents

表2 兩組居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度比較（±s，分）Table 2 Level of satisfaction with family doctor services in the two groups of residents

表2 兩組居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度比較（±s，分）Table 2 Level of satisfaction with family doctor services in the two groups of residents

組別 例數(shù) 總體滿意度 排隊(duì)等候 就醫(yī)便捷 上門(mén)診療 服務(wù)態(tài)度 健康宣教 免疫預(yù)防 心理咨詢 定期體檢鄰里中心衛(wèi)生單元組 703 3.20±0.57 3.17±0.72 3.30±0.64 3.24±0.65 3.09±0.73 3.27±0.65 3.23±0.67 3.04±0.85 3.24±0.68社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組 748 3.13±0.68 3.12±0.76 3.21±0.80 3.16±0.81 3.00±0.92 3.20±0.80 3.20±0.78 2.94±0.95 3.19±0.73 t值 2.12 1.11 2.27 2.02 2.09 2.00 0.75 2.11 1.43 P值 0.03 0.26 0.02 0.04 0.04 0.04 0.45 0.03 0.15

3 討論

家庭醫(yī)生式服務(wù)旨在通過(guò)使居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成員建立簽約的健康服務(wù)機(jī)制，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度和信任度，引導(dǎo)更多的社區(qū)居民到基層就診，有利于分級(jí)診療就診格局的形成［5］，在改善全民健康狀況和合理利用有限的衛(wèi)生資源方面起到了良好的作用［6］。本研究結(jié)果顯示，依托鄰里中心衛(wèi)生單元可以提高居民的家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約率，有效地引導(dǎo)社區(qū)居民優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或下設(shè)的衛(wèi)生服務(wù)站作為首診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有效地提高了社區(qū)居民就診預(yù)約率；依托鄰里中心衛(wèi)生單元提高了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度，尤其是在就醫(yī)便捷、上門(mén)診療、服務(wù)態(tài)度、健康宣教及心理咨詢方面的滿意度；進(jìn)一步加深了居民對(duì)社區(qū)醫(yī)生在優(yōu)先考慮居民自身醫(yī)療需求、社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)生對(duì)居民信息保密性方面的信任。目前，家庭醫(yī)生式服務(wù)的整體簽約率較低，趙建功等［7］研究表明，影響社區(qū)居民與家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的主要因素有：就診的便捷性、社區(qū)首診的選擇性、對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)重要性認(rèn)同、接受過(guò)健康教育及有急危重癥轉(zhuǎn)診需求。在進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)盡量克服影響簽約的因素，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度和信任度，這有利于家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的繼續(xù)推進(jìn)及社區(qū)醫(yī)療工作的順利開(kāi)展［8］。

鄰里中心衛(wèi)生單元，基本職責(zé)在于為社區(qū)居民提供健康服務(wù)，但由于鄰里中心是一種多層次、多功能、配套設(shè)施完全的社區(qū)活動(dòng)集中地帶，能在促進(jìn)居民心身健康和居民實(shí)踐醫(yī)療行為時(shí)提供更大的便利［9］。目前，國(guó)內(nèi)比較成功的鄰里中心衛(wèi)生單元的建設(shè)有上海市楊浦區(qū)江浦街道“睦鄰中心”的“健康坊”，社區(qū)醫(yī)生坐診，不僅可以看病配藥、打針輸液，還有中醫(yī)推拿、體質(zhì)監(jiān)測(cè)等服務(wù)；江蘇徐州的“街坊中心”，提供社區(qū)醫(yī)療、老年人康復(fù)等服務(wù)。通過(guò)鄰里中心衛(wèi)生單元，社區(qū)居民“不出小區(qū)”就可以享受到基本的醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)服務(wù)。繼續(xù)推進(jìn)鄰里中心衛(wèi)生單元建設(shè)與完善，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，對(duì)于滿足社區(qū)居民不斷增長(zhǎng)的物質(zhì)和文化需要，提高社區(qū)居民的衛(wèi)生健康水平，從而構(gòu)建和諧社區(qū)，全面推進(jìn)小康社會(huì)建設(shè)具有非常重要的作用［10］。

綜上所述，鄰里中心衛(wèi)生單元能提高家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約率、基層首診率等，鄰里中心衛(wèi)生單元能顯著提高居民對(duì)家庭醫(yī)生在就醫(yī)便捷、上門(mén)診療、服務(wù)態(tài)度、健康宣教和心理咨詢方面的滿意度和在優(yōu)先考慮醫(yī)療需求、醫(yī)療技術(shù)及保密性方面的信任度。但本研究為橫斷面調(diào)查的非隨機(jī)對(duì)照研究，研究結(jié)論的實(shí)際應(yīng)用還需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

本組8例中男性5例，女性3例，無(wú)明顯性別優(yōu)勢(shì)；發(fā)病年齡28～60歲，年齡中位值40歲左右；出現(xiàn)癥狀到就診時(shí)間為3個(gè)月～3年，中位時(shí)間近12個(gè)月；臨床表現(xiàn)反復(fù)打噴嚏2例，鼻阻3例，涕中帶血1例，流鼻血1例，頜面部腫脹、疼痛4例，面部蟻行感1例，面部電擊痛1例，眼部腫脹、突眼4例等。其中1例有鼻咽癌放療史，2例有拔牙史，3例有鼻息肉術(shù)后史，2例有過(guò)敏性鼻炎癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查均陰性。全身檢查未見(jiàn)明顯遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。

作者貢獻(xiàn)：陸海峰、賈杰、趙偉忠進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；楊建釗、劉梅、邱巍進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；陳靜進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、英文的修訂；陸海峰、趙偉忠進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；陸海峰、楊建釗、劉梅、邱巍撰寫(xiě)論文、修訂；陸海峰、趙偉忠負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；陸海峰對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

表3 兩組居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的信任度比較（ ±s，分）Table 3 Level of trusting the family doctor services in the two groups of residents

表3 兩組居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的信任度比較（ ±s，分）Table 3 Level of trusting the family doctor services in the two groups of residents

組別 例數(shù) 感覺(jué)醫(yī)生對(duì)自己不關(guān)心醫(yī)生重視自己需求聽(tīng)從醫(yī)生建議信任醫(yī)生告知的內(nèi)容想要征求其他醫(yī)生建議信任醫(yī)生的診治醫(yī)生不能盡力診治醫(yī)生重視自己醫(yī)療意愿醫(yī)生技術(shù)水平高醫(yī)生出錯(cuò)時(shí)坦誠(chéng)醫(yī)生對(duì)談話內(nèi)容不保密鄰里中心衛(wèi)生單元組 703 1.88±0.99 2.95±0.76 3.00±0.73 2.95 ±0.74 1.96±1.02 3.13±0.75 1.92±1.00 2.92±0.76 2.99±0.76 1.81±0.99 2.04±1.03社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組 748 1.97±1.04 2.86±0.96 2.93±0.94 2.89±0.96 2.07±1.05 3.06±0.88 1.98±1.03 2.82±0.97 2.94±0.94 1.70±1.05 2.15±1.06 t值 -1.74 2.05 1.79 1.39 -2.05 1.71 -1.04 2.09 1.15 2.09 -2.01 P值 0.08 0.04 0.07 0.17 0.04 0.09 0.29 0.04 0.25 0.03 0.04