宋玫俠，黃玉婷，郭春霞，李　上

(1. 解放軍第153中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007；2. 河南省商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘 476100)

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變是指發(fā)生于黃斑部及周圍視網(wǎng)膜，漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)與色素上皮層分離的一類眼科常見病，該病以18～50歲男性為好發(fā)人群，多為單側(cè)病變，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[1]。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變主要臨床表現(xiàn)包括眼部中央固定暗影形成、視力持續(xù)下降及視物變形等[2]。對于中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變西醫(yī)多采用改善微循環(huán)進(jìn)行對癥干預(yù)，并無特效治療手段；而激光光凝術(shù)盡管可快速有效緩解病情，促進(jìn)視力恢復(fù)，但屬于創(chuàng)傷性操作，且無法消除病因[3]。中醫(yī)將中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變歸于“視瞻有色”“視瞻昏渺”范疇，認(rèn)為發(fā)病機(jī)制與內(nèi)在臟腑功能紊亂密切相關(guān)，應(yīng)予疏肝健脾、行氣燥濕及活血利水中藥輔助治療[4]。2015年1月—2017年1月，筆者觀察了四物五苓湯加減聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取解放軍第153中心醫(yī)院上述時(shí)期收治的中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者70例，均符合《實(shí)用眼科學(xué)》[5]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中西醫(yī)臨床眼科學(xué)》[6]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)病變，年齡18～65歲，初次發(fā)病，既往未接受激素治療，方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意；排除合并其他影響視力疾病者，近2個(gè)月應(yīng)用羥苯磺酸鈣及中藥方劑者，進(jìn)行性眼表感染者，2型糖尿病者，惡性腫瘤者，精神系統(tǒng)疾病者，心腦肝腎功能不全者及妊娠哺乳期女性。將患者隨機(jī)分為2組：對照組35例，男27例，女8例；年齡26～62(40.48±5.83)歲；病程19～36(24.18±5.30)d。觀察組35例，男29例，女6例；年齡28～61(40.27±5.79)歲；病程17～35(24.04±5.26)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組給予羥苯磺酸鈣(海南林恒制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20080644，規(guī)格0.25 g)口服，0.5 g/次，3次/d。觀察組則在對照組治療基礎(chǔ)上加用四物五苓湯加減治療，組方：車前子20 g、茯苓20 g、丹參15 g、當(dāng)歸15 g、黃芪15 g、川芎15 g、柴胡15 g、桂枝15 g、夏枯草15 g，豬苓15 g、澤瀉15 g、薏苡仁10 g，每天1劑，早晚分服。2組治均以2周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)治療前后檢測最佳矯正視力和視野缺損情況，采用三維光學(xué)相干斷層掃描儀檢測黃斑水腫高度，采用熒光素眼底血管造影檢查FFA熒光滲漏面積，采用OCT掃描儀檢測光學(xué)相干斷層掃描黃斑參數(shù)，包括中央1 mm黃斑平均厚度、中央6 mm黃斑平均厚度及黃斑容積。②療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)2組臨床療效。顯效：神經(jīng)上皮脫離復(fù)常，最佳矯正視力≥1.0，且黃斑部滲漏消失；有效：神經(jīng)上皮呈局限脫離，黃斑水腫程度降低，最佳矯正視力提高≥2行，且黃斑部滲漏減少；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[7]。③

記錄治療期間胃腸道不適、疲倦及頭暈發(fā)生例數(shù)。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后最佳矯正視力和視野缺損比較2組治療后最佳矯正視力顯著提高(P<0.05)，視野缺損顯著降低(P<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后最佳矯正視力和視野缺損比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后黃斑水腫高度和FFA熒光滲漏面積比較2組治療后黃斑水腫高度和FFA熒光滲漏面積均顯著降低(P均<0.05)，觀察組治療后以上指標(biāo)均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后黃斑水腫高度和FFA熒光滲漏面積比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后光學(xué)相干斷層掃描黃斑參數(shù)指標(biāo)水平比較2組治療后中央1 mm黃斑厚度、中央6 mm黃斑厚度及黃斑容積均顯著降低(P均<0.05)；且觀察組治療后以上指標(biāo)均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后光學(xué)相干斷層掃描黃斑參數(shù)指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組近期療效比較對照組顯效10例，有效17例，無效8例，總有效率77.14%；觀察組顯效16例，有效17例，無效2例，總有效率94.27%。觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對照組35例發(fā)生胃腸道不適2例，疲倦1例，頭暈0例，不良反應(yīng)發(fā)生率8.57%，觀察組35例發(fā)生胃腸道不適3例，疲倦0例，頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率11.43%，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　　論

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變屬于視網(wǎng)膜黃斑區(qū)局限性炎癥性疾病，首次發(fā)病后1年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)50%以上[8]。黃斑區(qū)作為決定中心視力關(guān)鍵部位，出現(xiàn)病變后易導(dǎo)致視物昏暗、視力下降、視物變形甚至歪斜等問題，如反復(fù)發(fā)作甚至可導(dǎo)致失明[9]。目前國內(nèi)外對于中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，部分學(xué)者認(rèn)為脈絡(luò)膜部位毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲漏及繼發(fā)視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能損傷是該病形成的關(guān)鍵因素[10]。單純黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離可快速恢復(fù)，但對于長期漿液性視網(wǎng)膜脫離者易出現(xiàn)視細(xì)胞外節(jié)與連接小帶間不可逆損傷，繼而導(dǎo)致視力水平永久喪失[11]。

羥苯磺酸鈣是中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變常用治療藥物之一，可有效降低微循環(huán)血管壁通透性，改善視網(wǎng)膜血流灌注，促進(jìn)神經(jīng)上皮層淺脫離恢復(fù)；同時(shí)還有助于加快水腫吸收，松弛眼部平滑肌及穩(wěn)定眼內(nèi)細(xì)胞膜功能；但該藥應(yīng)用后存在起效緩慢，無法根除病因及不良反應(yīng)多等問題[12]。而激光治療療效良好，但對于治療最佳時(shí)機(jī)選擇并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而視網(wǎng)膜醫(yī)源性損害、高昂治療費(fèi)用亦嚴(yán)重限制臨床應(yīng)用[13]。

中醫(yī)認(rèn)為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變?yōu)椤耙曋比缜鳖惒“Y，病位在脾，多因臟腑精氣紊亂而致病。《素問》說“臟腑精氣皆上注于目，精氣亂則視誤而惑?！辈≌咂馐Ы?，水濕犯目，日久則內(nèi)聚生痰，濕阻脈絡(luò)，終發(fā)為本病；同時(shí)脾胃運(yùn)化失常， 臟腑精氣無以歸目以明，而水濕難化，滯于眼內(nèi)，則發(fā)為不明之證。故中醫(yī)治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變應(yīng)以燥濕益氣、利水化瘀為治則。本研究所用四物五苓湯加減組方中車前子利尿滲濕，茯苓健脾利濕，丹參活血祛瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，黃芪益氣健脾，川芎行血通絡(luò)，柴胡疏肝理氣，桂枝溫陽通脈，夏枯草清熱明目，豬苓利水祛濕，澤瀉除濕利尿，而薏苡仁則清熱去濕。諸藥合用則共奏益脾氣、祛濕熱及活血瘀之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪多糖成分可有效降低血液黏度，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，拮抗氧自由基損傷，并有助于增強(qiáng)機(jī)體免疫力[14]；澤瀉能夠加快鈉離子排泄，改善機(jī)體高凝狀態(tài)[15]；而桂枝則具有促進(jìn)部分波長光吸收子，保護(hù)視網(wǎng)膜感光細(xì)胞及改善黃斑等多種作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后最佳矯正視力顯著高于對照組，視野缺損、黃斑水腫高度、FFA熒光滲漏面積、中央1 mm黃斑厚度、中央6 mm黃斑厚度及黃斑容積均顯著低于對照組；觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異不大。提示四物五苓湯加減聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變可有效控制癥狀進(jìn)展，提高視力水平，消除視野缺損，減輕脈絡(luò)膜病變程度，且安全。