張　義，盧中杰，喻　華，段良斌，張國(guó)順

(湖北省漢川市人民醫(yī)院，湖北 漢川 431600)

夫婦同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者稱為男性不育。精索靜脈曲張是男性不育的常見(jiàn)原因之一，在原發(fā)性不育患者中占30%～35%，在繼發(fā)性不育患者中占69%～81%[1]。精索靜脈曲張表現(xiàn)為精索內(nèi)的蔓狀靜脈叢出現(xiàn)不同程度的伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲，這種血管病變可使睪丸體積縮小、灌注減少、功能減退，進(jìn)一步影響精液質(zhì)量，從而引起不育癥。同時(shí)外周血睪酮(T)水平降低也與精索靜脈曲張有著密切聯(lián)系。目前臨床上首選手術(shù)結(jié)扎阻斷精索內(nèi)的曲張靜脈，且精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)與開(kāi)放性精索靜脈結(jié)扎術(shù)相比可以顯著改善精液質(zhì)量[2]，但也有報(bào)道顯示精索靜脈結(jié)扎后精液的質(zhì)量反而有所下降[3]。近年來(lái)中醫(yī)藥治療本病發(fā)揮了一定的優(yōu)勢(shì)，并且取得了較好的臨床效果。本研究觀察了精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)聯(lián)合自擬補(bǔ)腎活血湯對(duì)精索靜脈曲張不育癥患者外周血性激素和精液質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2015年6月—2016年12月漢川市人民醫(yī)院收治的精索靜脈曲張不育患者86例為研究對(duì)象。精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)參照《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[4]，彩超下平靜呼吸時(shí)精索靜脈最大內(nèi)徑≥1.8mm，患者屏氣增加腹壓(Valsalva 試驗(yàn))時(shí)最大內(nèi)徑≥2.0 mm。分度標(biāo)準(zhǔn)參照《吳階平泌尿外科學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為Ⅱ～Ⅲ度(Ⅱ度可觸及曲張靜脈；Ⅲ度視診可見(jiàn)到曲張的靜脈，觸診可觸及明顯增大、曲張的靜脈團(tuán)塊)。不育癥診斷參照《世界衛(wèi)生組織男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊(cè)》[6]，精液參數(shù)有1項(xiàng)以上異常(排精量<2 mL；精子活動(dòng)率<60%；精子活力：A級(jí)<25%?；駻+B級(jí)<50%；精子密度<20×106個(gè) mL-1)，婚后夫婦均同居1年以上，未采取任何避孕措施，性生活正常?；颊呒捌浼覍僭谥委熎陂g能積極配合各項(xiàng)檢查和治療，并簽署知情同意書。排除精索靜脈曲張I度者；射精功能障礙、睪丸炎癥或損傷、隱睪癥、生殖道梗阻等其他導(dǎo)致不育疾病者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；染色體異常者；就診前1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)性激素或補(bǔ)腎活血中藥者。將86例納入研究的患者隨機(jī)平均分為對(duì)照組和觀察組，每組43例，2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、病情分度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組一般資料比較

1.2治療方法2組患者均在顯微鏡下行精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后均給予常規(guī)治療。觀察組在術(shù)后7 d開(kāi)始給予自擬補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服，組方：淫羊藿、菟絲子各20 g，覆盆子、五味子、枸杞子各15 g，桂枝、桃仁、牡丹皮各10 g，甘草6 g。1劑/d，水煎分早晚2次服，療程為3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1外周血性激素水平治療前后抽取患者晨起肘靜脈血4～5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上清液檢測(cè)促卵泡激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)和催乳素(PRL)水平。

1.3.2精液質(zhì)量按照《世界衛(wèi)生組織男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊(cè)》[6]方法和標(biāo)準(zhǔn)，禁欲3～7 d后手淫法取精，將精液收集在干燥標(biāo)本瓶?jī)?nèi)，在1 h內(nèi)送檢。使用CASA系統(tǒng)分析精液量、精子密度、精子活率、精子總數(shù)、a+b級(jí)精子活力和a級(jí)精子活力以及精子運(yùn)動(dòng)能力，并檢測(cè)精子形態(tài)。

1.3.3妊娠情況治療后3個(gè)月隨訪2組患者配偶的妊娠情況。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后外周血性激素水平比較2組治療后外周血中FSH和LH水平均明顯下降(P均<0.05)，T水平均明顯提高(P均<0.05)，且觀察組變化的程度大于對(duì)照組(P均<0.05)。2組E2和PRL水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后性激素水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05，②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后精液質(zhì)量比較2組治療后的精液量、精子密度、精子活率、精子總數(shù)、a+b級(jí)精子活力、a級(jí)精子活力和精子運(yùn)動(dòng)能力均明顯提高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.32組治療后3個(gè)月配偶妊娠情況比較治療后3個(gè)月觀察組患者配偶妊娠率為18%(8/43)，對(duì)照組妊娠率為7%(3/43)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　　論

精索靜脈曲張是男性不育的一個(gè)重要原因，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括精索內(nèi)蔓狀靜脈血液回流障礙，影響動(dòng)靜脈之間的熱交換，溫度較高的腹部靜脈血頻繁反流，使睪丸溫度上升，睪丸細(xì)胞凋亡，影響精子的產(chǎn)生；睪丸組織缺氧；氧化應(yīng)激；從腎靜脈反流的血液中含有的兒茶酚胺類激素引起睪丸微血管收縮，減少血供，導(dǎo)致睪丸細(xì)胞缺氧，精子發(fā)育不良；精索靜脈曲張導(dǎo)致睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成睪酮的能力下降；靜脈淤滯使支持細(xì)胞破壞，導(dǎo)致血睪屏障受損，影響睪丸的穩(wěn)定狀態(tài)，從而發(fā)生自身抗精子抗體免疫，降低精子活力[7]。精索靜脈曲張還可影響睪丸功能，減少T的分泌[8]。FSH可以促進(jìn)生精上皮發(fā)育和精子生成，LH可以調(diào)節(jié)間質(zhì)細(xì)胞合成并釋放T，促使精子產(chǎn)生和成熟，維持正常的性征和性功能。PRL可以增強(qiáng)LH對(duì)間質(zhì)細(xì)胞的作用，使睪酮的合成增加。外周血中T水平降低后反饋影響導(dǎo)致FSH和LH水平升高，PRL水平降低。

表3　2組治療前后精液質(zhì)量相關(guān)參數(shù)比較

組別n時(shí)間曲線速度/(μm/s)直線速度/(μm/s)路徑速度/(μm/s)線性度/%前向性/%擺動(dòng)性/%側(cè)擺幅值/μm觀察組43治療前治療后32.52±8.2940.41±6.32①②16.33±6.2120.14±3.87①②26.84±6.2429.77±6.21①②41.54±8.5646.21±9.10①②67.38±12.3770.50±13.61①②62.55±15.2066.18±15.65①②1.89±0.282.11±0.29①②對(duì)照組43治療前治療后32.47±7.3038.17±7.52①16.62±6.3518.48±3.54①25.84±6.2228.33±6.70①41.60±8.4044.61±9.37①67.40±13.5968.25±12.54①62.10±14.7865.76±16.46①1.91±0.341.98±0.27

注：①與治療前比較，P<0.05，②與對(duì)照組比較，P<0.05。

精索靜脈曲張引起的男性不育一般采取手術(shù)治療，手術(shù)方式主要有腹膜后集束血管結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹股溝精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)和顯微結(jié)扎術(shù)。精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)相較于其他開(kāi)放性術(shù)式創(chuàng)傷小，可有效保護(hù)睪丸動(dòng)脈和淋巴管，睪丸萎縮、水腫等并發(fā)癥少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，術(shù)后恢復(fù)較快，并且可以明顯改善患者的精液質(zhì)量，提高配偶的自然妊娠率。但是有研究認(rèn)為精索靜脈曲張時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，已經(jīng)導(dǎo)致睪丸的曲細(xì)精管、間質(zhì)細(xì)胞和支持細(xì)胞受到一定程度的損傷，手術(shù)后短期內(nèi)不會(huì)明顯改善精液的質(zhì)量[9-10]。所以目前臨床常采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，可以更有效地改善睪丸功能，提高精子活力，從而提高配偶受孕率[11-12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為精索靜脈曲張屬“筋瘤”“偏墜”的范疇，以瘀滯為特點(diǎn)，其導(dǎo)致的不育癥為筋脈盤曲成瘤，使氣滯血瘀、外腎失養(yǎng)、腎精虧損。腎虛與血瘀互相影響，互為因果，從而導(dǎo)致不育。因此治療上應(yīng)當(dāng)采用補(bǔ)腎生精、活血化瘀之策略[13]。本研究使用的補(bǔ)腎活血湯組方中枸杞子可以平補(bǔ)陰陽(yáng)、養(yǎng)精補(bǔ)腎，其含有的枸杞多糖可以促進(jìn)垂體分泌性激素，促進(jìn)睪丸生殖細(xì)胞的正常發(fā)育，減少生精細(xì)胞的凋亡，維持生精上皮的功能[14]。五味子可以補(bǔ)腎養(yǎng)心，促進(jìn)睪丸組織再生，恢復(fù)正常激素水平，從而改善下丘腦-垂體-性腺軸的生精功能[15]；覆盆子可以益腎固精；蛇床子可以固精壯陽(yáng)、溫腎散寒；菟絲子可以補(bǔ)腎益精、溫陽(yáng)行氣；桂枝可以溫通經(jīng)脈；牡丹皮、桃仁可以破血化瘀；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共同達(dá)到活血化瘀、益腎生精、消腫散結(jié)的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)聯(lián)合自擬補(bǔ)腎活血湯與單獨(dú)手術(shù)治療相比，可以顯著提高精索靜脈曲張患者外周血中T和PRL水平，降低FSH、LH和E2水平，從而改善精液質(zhì)量，提高精子動(dòng)力，保證了受精過(guò)程中精子和卵子的相遇以及精子對(duì)卵子細(xì)胞膜的穿透作用，提高了患者配偶短期妊娠率。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，尚需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。