龔志均

(南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院,廣東 佛山 528244)

隨著工作節(jié)奏的加快、社會壓力的增大以及交往應酬的增多，通過飲酒途徑增加感情溝通以及宣泄情感的社會人群越來越多，急性乙醇中毒的發(fā)生率亦出現(xiàn)逐年增高的趨勢[1]。吸入性肺炎是急性乙醇中毒常見并發(fā)癥，如不及時治療可引起急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭，不僅增加了治療難度，延長住院時間，甚至會危及患者生命[2]。因此，尋找一種治療急性乙醇中毒合并吸入性肺炎的有效治療措施，縮短康復時間，減少并發(fā)癥顯得十分迫切。近些年，纖維支氣管鏡灌洗術在肺部感染性疾病、肺不張和支氣管擴張的治療中取得了一定的臨床療效[3]，但該手段在治療急性乙醇中毒合并吸入性肺炎當中報道較少。本研究觀察了床邊纖維支氣管鏡灌洗術聯(lián)合灌注清開靈注射液治療急性乙醇中毒合并吸入性肺炎的療效及其對機體炎性反應和氧代謝的影響，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2015年2月—2017年2月我院急診科收治的64例急性乙醇中毒合并吸入性肺炎患者為研究對象，年齡≥18歲，急性乙醇中毒診斷符合《實用急診醫(yī)學》[4]相關標準：具有明確的飲酒史，且飲酒量250～500 mL；患者出現(xiàn)不同程度的步態(tài)不穩(wěn)、煩躁不安，昏迷或神志模糊等乙醇中毒癥狀。吸入性肺炎診斷參照《呼吸內科診療常規(guī)》[5]相關標準：具有明確的誤吸史(如飲酒)，支氣管鏡下見吸入物；無誘因條件下出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱3 d以上(>37.5 ℃)，雙肺聞及干濕啰音，肺部X射線片或CT顯示雙肺有片狀陰影；血常規(guī)提示白細胞計數(shù)(WBC)>10×109L-1，血中性粒細胞百分比>70%?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺栽竻⒓颖敬窝芯俊Ｅ懦焉锲诨虿溉槠谂?，血流動力學不穩(wěn)定者，呼吸衰竭、嚴重肝腎功能障礙、心力衰竭、造血系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者。將64例患者隨機分為2組，每組32例，2組患者年齡、性別、體質量指數(shù)(BMI)、飲酒至急診時間、飲酒量、酒精中毒程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組入院后均給予常規(guī)治療，包括吸氧、洗胃、保護胃黏膜、利尿護肝、維持酸堿和水電解質平衡、抗菌藥物抗感染等基礎治療，同時給予納洛酮治療，輕度中毒者給予納洛酮0.8 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注；中重度中毒者給予納洛酮1.6 mg加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注。對照組在常規(guī)治療基礎上給予床邊纖維支氣管鏡灌洗術治療(纖支鏡為日本產OLYMPUS，BF TYPE 1T60型纖維支氣管鏡)：首先應用2%利多卡因噴灑咽喉部行局部麻醉，之后將纖支鏡沿患者一側鼻孔插入，進鏡后注意觀察支氣管局部有無異物、滲血、水腫等情況，按照順序對患者左右葉支氣管進行吸引，徹底吸凈呼吸道內反流物和分泌物，最后對痰液黏稠、異物較多部位進行無菌生理鹽水灌洗(37 ℃的生理鹽水100 mL)，每次灌洗量為20 mL，灌洗后應用負壓吸引器將灌洗液和黏性分泌物一同吸出，每次灌洗15～20 min；每天灌洗1～2次，操作過程中注意無菌觀念，動作輕柔，并檢測患者的血氧飽和度。觀察組在行床邊纖維支氣管鏡灌洗術治療時，將40 mg清開靈注射液(河北神威藥業(yè)有限公司，國藥準字Z13020880)加入到生理鹽水中進行灌洗，其余方法同對照組。

表1　2組治療前一般資料比較

1.3觀察指標①記錄2組患者的臨床癥狀體征、輔助檢查結果及臨床預后情況， 包括退熱時間、咳嗽緩解時間、咳痰緩解時間、濕啰音消失時間、胸部X射線片恢復時間、白細胞計數(shù)正常時間、CRP恢復時間、并發(fā)癥發(fā)生率(肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭)、ICU時間、住院費用。②記錄2組痰培養(yǎng)中病原菌情況：治療前后收集患者的痰液，裝入密封的標本培養(yǎng)瓶中送至檢驗科，采用法國梅里埃公司生產的Vitek-2細菌全自動鑒定儀檢測病原菌菌株。③采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測2組治療前及治療第3，5天血漿和灌洗液中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)和IL-8水平。④檢測2組治療前及治療第3，5天機體氧代謝指標水平，包括血氧飽和度[Sa(O2)]、動脈血氧含量[Ca(O2)]、氧輸送量[D(O2)]、氧消耗量[V(O2)]、氧合指數(shù)[p(O2)/Fi(O2)]、乳酸(Lca)。

2　結　　果

2.12組臨床癥狀體征、輔助檢查、臨床結局比較觀察組退熱時間、咳嗽緩解時間、咳痰緩解時間、濕啰音消失時間、胸部X射線片恢復時間、白細胞計數(shù)正常時間、CRP恢復時間均顯著短于對照組(P均<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率、ICU時間、住院費用均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組治療前后痰液病原菌培養(yǎng)結果比較觀察組治療后痰培養(yǎng)細菌菌株數(shù)和陽性率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組臨床癥狀體征、輔助檢查、臨床結局比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后不同時間點血漿、灌洗液相關炎性因子水平比較2組治療后第3，5天血漿和灌洗液TNF-α、IL-6和IL-8水平均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述指標均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3　2組治療前后痰液病原菌培養(yǎng)結果比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前及治療后不同時間點機體氧代謝指標比較2組治療后第3，5天Sa(O2)、Ca(O2)、D(O2)、V(O2)、p(O2)/Fi(O2)、Lca水平均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組上述指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表5。

表4　2組治療前后不同時間點血漿、灌洗液中相關炎性因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表5　2組治療前及治療后不同時間點機體氧代謝指標比較

注：①治療前比較，P<0.05； ②與對照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

3　討　　論

急性乙醇中毒是內科最常見的急癥之一，飲酒造成的乙醇中毒占15%～25%[6]，易導致各種消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的急性并發(fā)癥，其中以吸入性肺炎較為常見。急性乙醇中毒吸入性肺炎發(fā)生機制為[6]：過量的脂溶性乙醇吸收入血后迅速穿透血腦屏障，與腦神經細胞膜上相應酶相結合，產生中樞神經系統(tǒng)抑制效應，患者出現(xiàn)意識模糊或障礙，導致吞咽反射減弱，呼吸道黏膜上皮細胞纖毛擺動功能降低，加之頻繁嘔吐，可造成誤吸、病原菌定植，從而誘發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生。

在急性乙醇中毒吸入性肺炎中，痰培養(yǎng)是重要的診斷及評估治療療效的輔助檢查。通常情況下呼吸道黏膜上皮細胞纖毛、免疫球蛋白能夠清除、抑制病原菌，但當發(fā)生誤吸、吞咽反射減弱以及呼吸道防御系統(tǒng)功能降低時，導致大量致病微生物定植增殖引起呼吸道感染。相關研究表明，在各種原因引起的吸入性肺炎中患者的痰培養(yǎng)檢查中，細菌檢出率高達70%～90%，且檢出細菌種類中以革蘭陽性菌為主，其次為革蘭陰性菌和真菌[7-8]。因此，如何抑制細菌增殖及擴散亦是臨床治療的重要環(huán)節(jié)。在急性乙醇中毒引起的吸入性肺炎中，機體炎性反應在吸入性肺炎的發(fā)生、發(fā)展及預后轉歸中具有重要的臨床意義，誤吸的異物(乙醇、胃酸和胃蛋白酶等)能夠激活中性粒細胞，誘導全身炎癥反應，釋放的TNF-α、IL-6、IL-8等炎性細胞因子不僅抑制機體免疫防御功能，加重感染，還能夠直接損傷呼吸道黏膜上皮細胞，誘發(fā)呼吸衰竭，不利于預后[9]。此外，由于急性乙醇中毒能夠抑制延髓等呼吸及循環(huán)中樞，可引起一定程度的氧代謝障礙，表現(xiàn)為Sa(O2)、Ca(O2)、D(O2)、p(O2)/Fi(O2)顯著降低，而V(O2)、Lca顯著增高，氧代謝障礙能夠引起肺組織損傷，削弱呼吸道防御功能，誘發(fā)感染，而呼吸道感染發(fā)生后亦能反過來影響肺組織氧合功能，加重氧代謝障礙，不利于患者預后[10-11]，因此確保機體良好的氧代謝對于急性乙醇中毒合并吸入性肺炎患者具有重要的臨床意義。

纖維支氣管鏡灌洗術具有直觀、安全、兼有治療和診斷的諸多優(yōu)點，該技術具有以下特點：①能夠直接觀察4級以上支氣管中的病灶，準確清除誤吸異物、炎性分泌黏液，確保呼吸道通暢，減輕肺組織和氣道黏膜損傷[12]；②能夠通過纖支鏡注入生理鹽水或藥物進行支氣管灌洗，不僅能夠稀釋刺激性較強的乙醇、胃酸，還能夠稀釋細菌毒素以減輕支氣管黏膜上皮損傷；③通過反復沖洗能夠刺激患者的支氣管黏膜，增強咳嗽反射及呼吸道黏膜上皮纖毛功能，確保呼吸道通暢，防治肺泡塌陷；還能夠直接留取痰液標本，避免痰液二次污染，增加痰培養(yǎng)結果的可靠性[3]；④通過纖支鏡肺泡灌洗相關藥物(如糖皮質激素、抗菌藥物等)，可直接到達肺部患處病變組織，發(fā)揮“事半功倍”的療效[13]。本研究中觀察組加用清開靈注射液灌洗，該藥主要組成為金銀花、梔子、膽酸、黃芩苷、水牛角，具有化痰通絡、清熱解毒、清營涼血、安神醒腦等功效。相關研究顯示，清開靈注射液具有抗炎抑菌、抗病毒、增強機體免疫功能等多種功能，尤其對金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌等具有良好的抑菌作用，還能夠抑制機體炎性因子TNF-α、IL-6的合成釋放，減輕炎性滲出，增強呼吸道黏膜上皮纖毛功能，改善肺換氣和通氣功能[14]。動物實驗顯示，清開靈能夠改善低劑量全氟異丁烯致大鼠急性肺損傷模型的動脈血氣，減輕肺組織中氧自由的脂質過氧化損害，改善肺功能，具有顯著的肺保護效應[15]。

本研究結果顯示，觀察組臨床癥狀、輔助檢查恢復時間均短于對照組，且臨床預后優(yōu)于對照組，治療后痰培養(yǎng)中的細菌菌株數(shù)和陽性率均低于對照組；2組治療第3，5天血漿和灌洗液TNF-α、IL-6和IL-8水平均顯著降低，機體氧代謝指標均顯著改善，且觀察組上述指標改善情況均優(yōu)于對照組。提示床邊纖維支氣管鏡灌洗術聯(lián)合局部灌注清開靈注射液治療急性乙醇中毒合并吸入性肺炎能夠顯著改善臨床癥狀，抑制病原菌感染，減少并發(fā)癥及促進患者康復，可能與抑制機體炎性反應及改善氧代謝有關。