劉 華，許 華*，歐陽(yáng)學(xué)認(rèn)，丘小汕，曾永梅，肖達(dá)民，溫惠紅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣州 510405；2. 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，廣州 510080；3. 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心消化內(nèi)科，廣州 510120；4. 廣州市中醫(yī)院兒科，廣州 510130；5.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405）

腹瀉病為多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一種疾病[1]。急性腹瀉易導(dǎo)致脫水，而持續(xù)性腹瀉易引起營(yíng)養(yǎng)不良，腹瀉是5歲以下兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙、營(yíng)養(yǎng)不良和死亡的主要原因之一。雖然我國(guó)小兒腹瀉病的病死率有所下降，但由于高發(fā)病率，腹瀉病仍是現(xiàn)今主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[2]。中醫(yī)藥治療小兒泄瀉病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床治療取得良好效果，得到了更多專家的認(rèn)可[3]?！安捎帽孀C方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法”被列入《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》[2]。本課題通過(guò)納入廣州地區(qū)351例泄瀉嬰幼兒，觀察中醫(yī)證型分布規(guī)律，分析病因病機(jī)，探討治療對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 351例病例來(lái)源于2009年6月－2011年9月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州市兒童醫(yī)院、廣州市中醫(yī)醫(yī)院住院及門診患兒，診斷為急性非細(xì)菌感染性腹瀉病，其中女性118例（33.61%），男性233例（66.38%）；年齡6個(gè)月～3歲，平均年齡（1.21±0.58）歲；大便平均次數(shù)為（5.76±2.43）次；平均病程為（2.49±2.19）d。

1.2中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[4]及《中藥新藥治療泄瀉的臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定。

1.3西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》[6]擬定。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及病程為急性腹瀉病、病情為輕中型者；3）年齡為出生后6個(gè)月～3歲（含3歲）；4）若大便輪狀病毒檢測(cè)陽(yáng)性，證實(shí)為輪狀病毒腸炎，病程在3 d之內(nèi)者（含3 d）；5）患兒法律監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書，同意納入本研究。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)者；2）細(xì)菌感染性腹瀉；3）合并心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重威脅生命的原發(fā)疾病、原發(fā)性免疫缺陷疾病及精神、神經(jīng)疾病患兒；4）有重度脫水或嚴(yán)重中毒癥狀者；5）輪狀病毒腸炎病程大于3 d者；6）年齡小于6個(gè)月或大于3歲者；7）研究者認(rèn)為不適合參加臨床試驗(yàn)者。

2　方法

2.1研究方法 采用多中心、前瞻性臨床研究方法，對(duì)351例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患兒性別、年齡、出生情況、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、臨床癥狀及中醫(yī)證候等，按照統(tǒng)一設(shè)計(jì)的病歷報(bào)告表進(jìn)行記錄，并及時(shí)錄入電子病歷系統(tǒng)。中醫(yī)證候判定由2名副主任中醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)共同完成。

2.2輪狀病毒抗原檢測(cè) 采用膠體金法檢測(cè)輪狀病毒抗原。試劑盒由北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)股份有限公司提供，輪狀病毒檢測(cè)方法及步驟按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。結(jié)果判斷：對(duì)照線與檢測(cè)線同時(shí)顯色為陽(yáng)性；對(duì)照線顯色，而檢測(cè)線不顯色為陰性。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，相關(guān)中醫(yī)證型運(yùn)用頻數(shù)分析，同時(shí)計(jì)算各證型在樣本中的構(gòu)成比。組間比較采用Fisher確切概率法或卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　結(jié)果

3.1中醫(yī)證型分布 351例患兒實(shí)證314例，占89.46%，其中濕熱證217例，占61.82%，傷食證45例，占12.82%，風(fēng)寒證52例，占14.82%，脾虛證37例，占10.54%，見(jiàn)表1。

表1　中醫(yī)證型分布

3.2輪狀病毒腸炎陽(yáng)/陰的中醫(yī)證型分布 351例患兒中，輪狀病毒腸炎患兒140例，其中101例（72.14%）為濕熱證、14例（10.00%）為傷食證、19例（13.57%）為風(fēng)寒證、6例（4.29%）為脾虛證。在大便輪狀病毒為陰性的211例患兒當(dāng)中，115例（54.50%）為濕熱證、27例（12.80%）為傷食證、39例（18.48%）為風(fēng)寒證、30例（14.22%）脾虛證；輪狀病毒陽(yáng)性組與輪狀病毒陰性組的中醫(yī)證型分布組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2　大便輪狀病毒陽(yáng)/陰性患兒的中醫(yī)證型分布　例數(shù)（%）

3.3飲食因素與證型相關(guān)性分析 采用logistic回歸分析體質(zhì)量及相關(guān)的喂養(yǎng)情況（母乳喂養(yǎng)開始時(shí)間、母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、添加奶粉時(shí)間、添加米糊時(shí)間），發(fā)現(xiàn)他們與中醫(yī)證型的相關(guān)性不顯著（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3　人口學(xué)信息與中醫(yī)證型的相關(guān)性分析（FAS）

4　討論

4.1嬰幼兒急性非細(xì)菌感染性腹瀉中醫(yī)證型分布以實(shí)證、濕熱證為主 小兒泄瀉發(fā)生的常見(jiàn)原因有感受外邪、傷于飲食、脾胃虛弱與脾腎陽(yáng)虛[7-8]。泄瀉的病位主要在脾胃[9-10]，所謂“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”。大凡泄瀉的發(fā)生皆與濕密切相關(guān)[11]，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“濕勝則濡瀉”?！杜R證指南醫(yī)案·泄瀉》亦指出：“泄瀉，注下癥也。經(jīng)云：濕多成五泄……飧泄之完谷不化，濕兼風(fēng)也；溏泄之腸垢污積，濕兼熱也；鶩溏之澄清溺白，濕兼寒也；濡泄之身重軟弱，濕自勝也；滑泄之久下不能禁固，濕勝氣脫也?！庇捎谄⒅鬟\(yùn)化，喜燥而惡濕，而濕邪最易傷脾。若人體運(yùn)化功能正常，則水谷化生之精微，可由脾之輸轉(zhuǎn)以供養(yǎng)全身，自無(wú)停濕留滯之患；若脾為濕困，運(yùn)化失職，水谷不化，則必停聚而為濕為滯；加以腸道未能維持正常的分清別濁的作用，則水濕積滯下趨大腸而為泄瀉。外感之濕邪可為致病之因，而內(nèi)生之濕邪常為脾病之果；內(nèi)外之濕，乳食之滯，蘊(yùn)蓄脾胃，是為泄瀉病理的基本因素[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，351例患兒中，實(shí)證314例，占89.46%，其中濕熱證217例，占61.82%，脾虛證10.54%，其中輪狀病毒腸炎患兒140例中，實(shí)證134例，占95.7%，其中濕熱證101例，占72.14%。說(shuō)明廣州地區(qū)嬰幼兒急性非細(xì)菌感染性腹瀉以實(shí)證為主，其中以濕熱證更為常見(jiàn)，輪狀病毒腸炎亦如此。這與小兒腹瀉以夏秋季為多，主要是濕邪為患，臨床以濕瀉或濕熱瀉為常見(jiàn)的觀點(diǎn)相一致[14]。

輪狀病毒感染時(shí)直接侵襲小腸黏膜，使其絨毛縮短，腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，腸道滲出和吸收能力失常，引起腹瀉，腸內(nèi)容物快速通過(guò)，導(dǎo)致腸道內(nèi)環(huán)境變化，使正常微生物菌群賴以生存的環(huán)境遭到破壞，而脾主運(yùn)化是胃腸微生態(tài)平衡的基礎(chǔ)，微生態(tài)的失衡，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，水濕內(nèi)停，濕聚生熱，腸道菌群紊亂而致大便性狀改變，便次增多，這與其他研究結(jié)果相一致[15-16]。本研究中，輪狀病毒陽(yáng)性組與輪狀病毒陰性組的中醫(yī)證型分布組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示輪狀病毒感染可能影響中醫(yī)證型分布，但本次納入的病例數(shù)過(guò)少，且以廣州地區(qū)為主，研究結(jié)果尚待進(jìn)一步大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示小兒急性腹瀉病以實(shí)證為主，其中更以濕熱證為多見(jiàn)，這除與小兒泄瀉病自身的病因病機(jī)特點(diǎn)有關(guān)之外，也可能與本組病例來(lái)源于嶺南地區(qū)有關(guān)。嶺南地區(qū)臨近熱帶，區(qū)內(nèi)水網(wǎng)發(fā)達(dá)，多雨多霧，呈現(xiàn)炎熱潮濕的氣候特點(diǎn)，飲食習(xí)慣上口味甜膩，多飲清涼飲料，多食海產(chǎn)陰柔之品，加之小兒腸胃薄弱，易致運(yùn)化失健，食滯內(nèi)停，水濕不化，下注大腸，出現(xiàn)大便性狀改變及便次增多癥狀。

本研究結(jié)果還顯示，體質(zhì)量及相關(guān)的喂養(yǎng)情況（母乳喂養(yǎng)開始時(shí)間、母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、添加奶粉時(shí)間、添加米糊時(shí)間）與中醫(yī)證型的相關(guān)性不顯著，說(shuō)明體質(zhì)量和不同的喂養(yǎng)情況對(duì)中醫(yī)證型的分布影響不大。但因本研究納入病例數(shù)較少，需要擴(kuò)大樣本量，待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

4.2嬰幼兒非細(xì)菌感染性腹瀉病的治療對(duì)策 許華教授帶領(lǐng)的課題組通過(guò)臨床研究初步發(fā)現(xiàn)廣州地區(qū)嬰幼兒急性非細(xì)菌感染性腹瀉病以實(shí)證為主，總結(jié)出脾虛濕困為小兒泄瀉的主要病機(jī)[17]，運(yùn)脾化濕為其基本治法。針對(duì)廣州地區(qū)嬰幼兒急性非細(xì)菌感染性腹瀉病的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)，選取蒼術(shù)、茯苓、陳皮、厚樸、山楂炭、甘草為基本方。本方通斂兼施，符合小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，泄瀉易傷脾胃的生理、病理特點(diǎn)[18]，對(duì)本病的治療貫徹了“腑以通為用”的原則。在此基礎(chǔ)之上辨證用藥，濕熱證加葛根，黃芩，鳳尾草，火炭母，雞蛋花；傷食證加神曲，連翹，半夏，車前子，布楂葉，風(fēng)寒證加藿香，大腹皮，紫蘇，半夏，防風(fēng)，脾虛證加黨參，白術(shù)，木香，內(nèi)金，炒扁豆。

另外，許華教授主張“良醫(yī)不廢外治”，外治采用虛實(shí)辨證的方法，運(yùn)用推拿療法治療小兒泄瀉[19]。虛證指脾虛證，實(shí)證包括濕熱證、傷食證、風(fēng)寒證。實(shí)證泄瀉推拿手法：清大腸、清板門、清補(bǔ)脾土、退六腑、拿肚角、推上七節(jié)骨、按揉足三里；虛證泄瀉推拿手法：補(bǔ)脾土、補(bǔ)大腸、推上三關(guān)、摩腹、推上七節(jié)骨、捏脊。推拿治療以虛實(shí)辨證，切中病機(jī)，去繁就簡(jiǎn)，易于掌握，且避免了小兒不愿服藥的困難，行之有效，已在臨床上小樣本初步證實(shí)，易于推廣應(yīng)用。