張辛 徐雁 鞠曉東 梅宇 牛星躍 麥合木提·麥麥提敏 孫疆 王健全

北京大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)研究所（北京 100191）

股骨髖臼撞擊癥（femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI）最早由Ganz 2003年正式命名，并進(jìn)行了系統(tǒng)的描述[1]：是指由髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、外傷和手術(shù)等原因造成股骨頭頸結(jié)合部和髖臼解剖學(xué)異常，在運動中產(chǎn)生骨性撞擊導(dǎo)致髖臼關(guān)節(jié)軟骨和盂唇等結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損傷，是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要誘因。髖臼撞擊綜合征主要有兩種類型：凸輪型撞擊（Cam type）和鉗夾型撞擊（Pincer type），凸輪型撞擊的產(chǎn)生是因股骨頭頸接合部的骨性增生，髖關(guān)節(jié)屈曲活動時，增生部位與髖臼的前緣的異常接觸導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和髖臼盂唇的損傷，鉗夾型撞擊發(fā)生的原因是髖臼發(fā)育異常，導(dǎo)致股骨頭頸局部或廣泛過度覆蓋，當(dāng)髖關(guān)節(jié)運動時，股骨頭頸交界處易與髖臼孟唇呈線性接觸，持續(xù)慢性撞擊導(dǎo)致髖臼盂唇的損傷，繼而發(fā)生髖臼軟骨的病變。

經(jīng)典的外科脫位手術(shù)是治療股骨髖臼撞擊癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，手術(shù)視野清晰，但需要行大轉(zhuǎn)子截骨、切斷圓韌帶，人為造成髖關(guān)節(jié)脫位，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高及康復(fù)時間長。而微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和切開手術(shù)相比創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且術(shù)后恢復(fù)快、減少疼痛。目前髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)普遍用于治療股骨髖臼撞擊綜合征，并且已有報道對年輕人的髖臼撞擊癥的治療取得了良好的臨床效果[2]。但是髖關(guān)節(jié)鏡是否適用于輕度和中度骨關(guān)節(jié)炎的老年患者（＞50歲）的治療國內(nèi)外仍然存有爭議并且缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)。

本研究通過對50歲以上行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的患者進(jìn)行回顧性分析，對患者術(shù)前術(shù)后的mHHS評分、VAS評分，Dunn位X線片上的α角和CE角的變化，手術(shù)滿意度、并發(fā)癥，軟骨、盂唇損傷情況等進(jìn)行測量和記錄，觀察隨訪期內(nèi)疼痛（VAS評分）和髖關(guān)節(jié)功能（mHHS評分）改善情況，探討髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療輕度和中度骨關(guān)節(jié)炎老年患者（＞50歲）股骨髖臼撞擊癥的可行性及臨床療效。

1 病例資料

2012年5 月至2017年5月接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并獲得完整隨訪資料的股骨髖臼撞擊癥的50歲以上的患者71例（78髖），男23例（27髖），女48例（51髖）；年齡50～69歲，平均55.15±5.02歲。隨訪時間6～66個月，平均31.78±18.07個月。所有病例均經(jīng)正規(guī)保守治療半年無效。所有患者均主訴髖關(guān)節(jié)及周圍疼痛和患髖活動受限，疼痛于行走和運動時加重。70髖（70/78，89.74%）疼痛位于腹股溝前方，64髖（64/78，82.05%）同時存在患髖側(cè)方或后方不適疼痛。36例36髖（36/78，46.15%）存在不同程度的髖關(guān)節(jié)交鎖癥狀。

手術(shù)適應(yīng)證：（1）患者年齡均在50歲以上，患側(cè)髖關(guān)節(jié)隙均大于2 mm，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病T?nnis評分Ⅰ至Ⅱ級；（2）持續(xù)存在近期加重或反復(fù)發(fā)作的髖部疼痛和活動受限，以前方腹股溝區(qū)疼痛為主要位置，保守治療6月以上無效；（3）體格檢查：髖關(guān)節(jié)前撞擊試驗（FADIR）陽性伴或不伴有髖關(guān)節(jié)活動受限；（4）影像學(xué)檢查：股骨頭頸區(qū)凸輪畸（Cam畸形）或髖臼過度覆蓋（Pincer畸形）髖臼緣骨性突出。

手術(shù)禁忌證：（1）T?nnis評分大于Ⅱ級的重度骨關(guān)節(jié)炎；（2）髖臼發(fā)育不良（CE角≤20）；（3）髖臼后傾（后壁征 或“交叉征”）；（4）風(fēng)濕性疾病、股骨頭壞死，既往有髖關(guān)節(jié)周圍骨折及手術(shù)；（5）有腰椎病變、強直性脊柱炎或骶髂關(guān)節(jié)疾病。

2 方法

2.1 體格檢查

患者雙下肢均無畸形，髖關(guān)節(jié)周圍無腫脹；評估患者臨床癥狀有無存在腹股溝區(qū)壓痛，術(shù)前評估髖關(guān)節(jié)被動運動范圍，測量前屈、外展，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)角度；仰臥位屈膝屈髖90度的內(nèi)外旋角度，髖前方撞擊試驗（FA?DIR）陽性，髖外側(cè)撞擊試驗（FABER）陽性，均以引起髖關(guān)節(jié)疼痛或活動受限為陽性。

2.2 影像學(xué)檢查

術(shù)前術(shù)后常規(guī)影像學(xué)檢查包括：X線攝片、三維CT和核磁共振（MRI）。X線攝片包括骨盆正位片、dunn位片。正位X線片觀察髖臼覆蓋情況（CE角）、關(guān)節(jié)間隙變化、有無髖臼后傾。于dunn位X線片和CT觀察股骨頭頸交界區(qū)形態(tài)，測量α角（以股骨頭中心點為圓心，股骨頭正常最大半徑畫圓，從股骨頭頸連接處骨質(zhì)與這個圓的交點到股骨頭中心點作直線，該直線與股骨頸軸線構(gòu)成的夾角即為α角），α角＞50°是診斷FAI的臨界值。偏心距（offset）是dunn位片平行的股骨頸切線與股骨頭前緣切線之間的距離，F(xiàn)AI偏心距縮短＜7.2（9.0）mm。CE角是股骨頭中心點的垂線與髖臼外側(cè)邊緣的夾角，正常范圍在25～40度，CE角＞40度診斷為髖臼過度覆蓋（Pincer畸形），CE角＜20度診斷為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。MRI顯示有無盂唇損傷。

2.3 手術(shù)方法

采用硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上，保護(hù)會陰部，行術(shù)側(cè)下肢牽引?！癈”型臂X線機透視下，術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙達(dá)8～10 mm 時，充分內(nèi)收髖關(guān)節(jié)后內(nèi)旋。參照Philippon和Sehenker的方法[3]，透視引導(dǎo)下穿刺，建立前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，70度關(guān)節(jié)鏡于髖中央間室監(jiān)視下建立前方入路。用關(guān)節(jié)刀或射頻將關(guān)節(jié)囊適度切開，于中央間室依次檢查盂唇、髖臼關(guān)節(jié)面和股骨頭軟骨、髖臼頂軟骨及圓韌帶。對撕裂退變的髖臼盂唇根據(jù)損傷情況行盂唇縫合術(shù)或盂唇修整術(shù)，采用Outerbridge系統(tǒng)對軟骨損傷進(jìn)行分級。如有髖臼過度覆蓋（Pincer畸形），處理中央間室后放松雙下肢牽引，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入周圍間室。屈髖45度，內(nèi)外旋髖關(guān)節(jié)，觀察股骨頭頸區(qū)畸形的類型、部位及骨軟骨病變情況。術(shù)中可見股骨頭頸結(jié)合部形成隆起增生或髖臼過度覆蓋（Pincer畸形），鏡下撞擊部位表現(xiàn)為軟骨色澤灰變、伴纖維化或龜裂。骨性刨削器（Smith＆Neph?ew，美國）行股骨頭頸成型術(shù)（Cam畸形）或行髖臼成型術(shù)（Pincer畸形）。X線透視比較成型術(shù)前后股骨髖臼形態(tài)、骨量磨除情況和確認(rèn)撞擊因素去除?？p合切開關(guān)節(jié)囊及皮膚入路。

2.4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后1～2天開始行踝泵、股四頭肌和髖關(guān)節(jié)周圍肌肉等長收縮練習(xí)。術(shù)后3～7天可扶拐下地患肢部分負(fù)重行走。在無痛范圍內(nèi)開始髖關(guān)節(jié)被動活動。術(shù)后4～6周可部分負(fù)重，繼續(xù)髖關(guān)節(jié)被動活動的同時進(jìn)行可耐受范圍內(nèi)髖關(guān)節(jié)主動活動，包括內(nèi)收、外展及內(nèi)外旋等，并加強髖外展、前屈、后伸肌力練習(xí)。6周后可全負(fù)重行走，恢復(fù)下肢正常功能活動。術(shù)后3～6個月逐漸恢復(fù)正?；顒訃L試散步、慢跑等體育運動?；颊咝g(shù)后均行仰臥位標(biāo)準(zhǔn)X線正位、Dunn位檢查和CT三維重建檢查，測量α角。雙側(cè)病變患者間隔 3個月后行另外一側(cè)手術(shù)。術(shù)后定期門診復(fù)查，行髖關(guān)節(jié)體格檢查、評估髖關(guān)節(jié)活動度。定期電話隨訪，了解目前癥狀改善情況和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，進(jìn)行VAS疼痛評分、mHHS評分和康復(fù)指導(dǎo)。

2.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS Inc，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01有顯著性差異。

3 結(jié)果

3.1 患者資料

患者男23例（27髖）、女48例（51髖），左髖33例、右髖45例，平均年齡為55.15 ± 5.02歲（50～69歲），平均隨訪時間為31.78±18.07個月（6～66個月）。

3.2 體格檢查

患者髖關(guān)節(jié)術(shù)前平均活動范圍：內(nèi)旋屈髖0度位為31±3.61度、屈髖90度位為37±11.6度；外旋屈髖0度位為31±4.57度、屈髖90度位為36±5.03度；外展37.4±5.42度；前屈117.1±11.21度。70例髖（70/78，89.74%）存在腹股溝區(qū)壓痛，髖內(nèi)收內(nèi)旋撞擊試驗陽性75例（96.15%），髖外展外旋撞擊試驗陽性64例（64/78，83.33%），均以引起髖關(guān)節(jié)疼痛或活動受限為陽性。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)（表1）

根據(jù)術(shù)前X線片，75髖存在髖關(guān)節(jié)Cam 畸形，27髖存在髖關(guān)節(jié)Pincer畸形。40髖（51.28%）的患者α角＞50度，27髖（34.62%）的患者CE角＞40度。T?nnis評分Ⅰ級26個髖關(guān)節(jié)，Ⅱ級52個髖。平均關(guān)節(jié)間隙術(shù)前為4.81±0.87 mm、術(shù)后4.91±0.97 mm。在末次隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)T?nnis評分Ⅱ級的52個髖中有26髖演變?yōu)棰窦?。術(shù)后X線片、CT顯示股骨頭頸和髖臼形態(tài)改善，α角由術(shù)前的平均（50.11±4.75）°減小為術(shù)后平均（42.72 ± 4.7）°，有顯著性差異（P＜0.01）；術(shù)前CE角36.54±9.14度，術(shù)后CE角35.19±8.55度，有顯著性差異（P＜0.01）。offset股骨偏移量術(shù)前為6.55±2.38 mm，術(shù)后為8.34 ± 1.98 mm（P＜0.01）。

表1 術(shù)前術(shù)后影像學(xué)對比

3.4 關(guān)節(jié)鏡下所見損傷及手術(shù)操作

髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中所見：75例髖（75/78，96.15%）出現(xiàn)持續(xù)性CAM異常，27例髖（27/78，34.62%）出現(xiàn)Cam和Pincer共存。71例髖（71/78，91.03%）存在髖臼前方盂唇損傷，17例髖（17/78，21.79%）合并后外側(cè)盂唇損傷。56例髖（56/78，71.79%）存在前外側(cè)撞擊部位髖臼軟骨損傷，其中OuterbridgeⅠ級9例髖（9/78，11.54%）、Ⅱ級13例髖（13/78，16.67%）、Ⅲ級19例髖（24/78，30.77%）、Ⅳ級15例髖（15/78，19.23%）。34例髖（34/78，43.59%）存在股骨頭軟骨損傷，其中Out?erbridge Ⅰ級2例髖（2/78，2.56%）、Ⅱ級15例髖（15/78，19.23%）、Ⅲ級15例髖（15/78，19.23%）、Ⅳ級2例髖（2/78，2.56%）。

主要手術(shù)操作：患者56例髖（56/78，71.79%）進(jìn)行了髖臼軟骨修整術(shù)，44例髖（44/78，56.41%）進(jìn)行了盂唇損傷修整術(shù)（圖1a、b），27例髖（27/78，34.62%）進(jìn)行了盂唇縫合術(shù)（圖1c、d），75例髖（75/78，96.15%）例股骨頭頸成形術(shù)（Cam畸形），27例（34.62%）髖臼成型（Pincer畸形）（圖2）。

圖1 盂唇縫合與盂唇修整

圖2 Pincer和Cam的成型術(shù)前術(shù)后CT三維重建

3.5 臨床評分

術(shù)后患者疼痛癥狀均明顯緩解或消失，VAS評分由術(shù)前的4.42±1.42分降至末次隨訪時的1.31±1.28分，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）（圖3a）。術(shù)前mHHS評分為52.4±19.38分，術(shù)后末次隨訪81.72±10.82分，與術(shù)前相比，術(shù)后mHHS評分有顯著提高（P＜0.01）（圖3b）。我們還分組研究了盂唇縫合和盂唇修整的患者，發(fā)現(xiàn)盂唇縫合組患者VAS疼痛評分由術(shù)前4.21±1.13降為術(shù)后1.55±1.38；髖關(guān)節(jié)mHHS評分由術(shù)前的54.5±14.12上升至術(shù)后的75.61±14.92；盂唇修整組患者VAS疼痛評分由術(shù)前的4.59±1.41下降至術(shù)后的1.21±1.29；髖關(guān)節(jié)mHHS評分術(shù)前49.75±21.46、術(shù)后84.69±6.78。兩組之間比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異。見圖4。我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的內(nèi)旋可改善10°，在髖關(guān)節(jié)屈曲90°改善5°（無統(tǒng)計學(xué)差異）。隨訪期間，1例1髖（1/78，1.28%）進(jìn)行了1次髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)，1例1髖（1/78，1.28%）進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。圍手術(shù)期及隨訪期內(nèi)無血管、神經(jīng)損傷，股骨頭壞死、異位骨化、傷口感染、骨折，無下肢靜脈炎或深靜脈血栓形成。

圖3 手術(shù)前后VAS疼痛評分和mHHS功能評分比較

圖4 盂唇縫合組和盂唇修整組手術(shù)前后VAS和mHHS評分

4 討論

4.1 髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的分型與診斷

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征又稱股骨髖臼撞擊綜合征（femoroacetabular impingement syndrome，F(xiàn)AI），是一組股骨與髖臼解剖結(jié)構(gòu)異常的疾病，結(jié)構(gòu)異常會導(dǎo)致股骨近端和髖臼邊緣的撞擊，從而引起腹股溝區(qū)及髖關(guān)節(jié)活動受限（屈曲時，內(nèi)旋受限最明顯），進(jìn)一步導(dǎo)致髖臼盂唇和關(guān)節(jié)軟骨損傷。FAI發(fā)病隱襲，病程進(jìn)展緩慢，病理改變包括在近端股骨的骨性突起及髖臼的病變。按受累解剖部位形態(tài)學(xué)改變，F(xiàn)AI可分為：（1）凸輪型撞擊（Cam Type）；（2）鉗夾型撞擊（Pincer Type）；（3）凸輪鉗夾混合型撞擊（Mixed Type）[1]。凸輪型撞擊是由于股骨近端的解剖異常而引起的碰撞，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋運動終末期股骨頭頸處的異常突起（股骨頭頸之間的凹陷不足）與髖臼緣發(fā)生碰撞，反復(fù)碰撞造成髖臼前上方髖臼盂唇撕裂、前上盂緣區(qū)軟骨和軟骨下骨損害等，長期刺激也可出現(xiàn)髖臼緣的硬化[4-5]。標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位和dunn位X線片是首選影像學(xué)篩查方法。主要存在以下異常表現(xiàn)：股骨頭頸交界處前上緣存在局限骨性突起，α角，即股骨頭前方與股骨頸交界處的交點與股骨頭中心的連線與股骨頸長軸的夾角，是衡量股骨頭頸交界處凹陷程度的指標(biāo)，大于55°則提示頭頸可能存在Cam畸形。鉗夾型撞擊是由于髖臼解剖的異常導(dǎo)致的撞擊，髖臼前傾不足甚至后傾、髖臼過深等結(jié)構(gòu)異常造成髖臼前外側(cè)過度包裹股骨頭頸部而在活動中引起的撞擊。大多數(shù)患者兼有上述兩種類型，稱之為混合型 FAI[6]。CE角是骨盆正位片上通過股骨頭中心垂直線和股骨頭中心與髖臼外上緣連線構(gòu)成的角，超過40°則表明髖臼過度覆蓋，髖臼后傾導(dǎo)致髖臼前后壁邊緣在片中投影所特有的“X線征”[7]。CT掃描及三維重建更清晰地表現(xiàn)出髖臼和股骨頭形態(tài)、股骨頭頸偏移程度、髖臼后傾和過度覆蓋等；能更精準(zhǔn)地測量α角和CE角等。單側(cè)髖核磁共振（MRI）及核磁共振造影檢查可明確髖臼盂唇撕裂、軟骨損傷和軟骨下骨硬化及小囊腫形成，同時可評價髖關(guān)節(jié)中的炎癥和滑膜增生情況，同時排除早期股骨頭缺血性壞死導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)疼痛。

4.2 老年患者髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的條件和效果

FAI保守治療6月以上無效的患者可以通過手術(shù)治療恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，去除股骨頭頸與髖臼邊緣撞擊因素，同時處理盂唇撕裂、軟骨損害等關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)損傷。手術(shù)方法包括外科脫位手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡。外科脫位手術(shù)的優(yōu)點是直觀，準(zhǔn)確掌握旋股內(nèi)動脈解剖，術(shù)后不會引起股骨頭缺血性壞死，也較少發(fā)生醫(yī)源性的軟骨損傷。但是脫位手術(shù)需要轉(zhuǎn)子截骨，創(chuàng)傷大，康復(fù)時間長[8]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)，已被廣泛用于髖關(guān)節(jié)疾病的診治。通過關(guān)節(jié)鏡可以對撞擊進(jìn)行動態(tài)觀察，定位撞擊的類型和病變位置，磨除撞擊的骨質(zhì)，同時可處理盂唇撕裂和軟骨損傷等伴隨病變，創(chuàng)傷小且康復(fù)快，能明顯緩解髖部疼痛，去除病因，臨床效果與外科脫位手術(shù)無差異[9]。

但是目前髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI的手術(shù)主要應(yīng)用于年輕患者，因為其整體的髖關(guān)節(jié)狀態(tài)良好：關(guān)節(jié)間隙正常；軟骨未見明顯退變；除撞擊部位外其他部位無骨贅增生。手術(shù)去除撞擊因素后，疼痛和關(guān)節(jié)功能改善明顯[10]。隨著髖關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用越來越廣，許多有FAI同時伴有骨關(guān)節(jié)炎（OA）的老年患者，拒絕關(guān)節(jié)置換手術(shù)，希望能通過關(guān)節(jié)鏡的治療，在保留自身關(guān)節(jié)的同時減輕關(guān)節(jié)的疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)運動功能。

對于FAI同時伴有髖關(guān)節(jié)OA的老年患者，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡來處理撞擊因素術(shù)后效果如何，國內(nèi)外一直有爭議。既往國外研究表明，老年患者由于其髖關(guān)節(jié)軟骨退變和磨損嚴(yán)重，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和功能改善有限，且手術(shù)失敗率高[11]。Daivajna等人報道在77例T?nnisⅡ、Ⅲ級髖OA的患者中行關(guān)節(jié)鏡治療FAI，隨訪18個月后，43%的患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)[12]。Philippon等人發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙的狹窄程度是關(guān)節(jié)鏡治療FAI術(shù)后預(yù)后效果和失敗率的重要影響因素。術(shù)后3年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)間隙大于2 mm的患者的行關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，90%預(yù)后良好，沒有行關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)間隙等于2 mm或更小的患者，有43%預(yù)后差，在3年內(nèi)進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)置換[13]。Larson等人報道術(shù)前無明顯關(guān)節(jié)隙變窄或關(guān)節(jié)間隙大于2 mm的患者，術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分和失敗率都比晚期關(guān)節(jié)炎患者明顯改善（失敗率33%vs 82%）[14]。Redmond等人通過隨訪30名關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)盂唇損傷的老年患者，發(fā)現(xiàn)盡管有9人手術(shù)預(yù)后不好轉(zhuǎn)而行關(guān)節(jié)置換術(shù)，但所有患者的髖關(guān)節(jié)功能評分都有明顯提高[15]。O’Donnell報道40例股骨髖臼撞擊綜合征老年患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后平均2.5年的隨訪，盡管有17.7%的患者術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行了關(guān)節(jié)置換，但所有患者關(guān)節(jié)的疼痛和功能都得到了很好的改善，平均mHHS評分由術(shù)前的60.5提高至術(shù)后的79.7[16]。

4.3 老年患者髖關(guān)節(jié)盂唇損傷治療方式的選擇和對比

關(guān)于老年患者髖臼盂唇損傷選擇切除還是重建的問題，國內(nèi)外尚未見報道。Meulenkamp等[17]研究表明:撕裂脫離的盂唇軟骨緣仍含有大量有活力的細(xì)胞，有一定的再生能力，應(yīng)將脫落的盂唇予以重新固定。Larson等[18]對比了髖臼盂唇行髖關(guān)節(jié)鏡下修補重建和切除清理術(shù)的94例患髖，術(shù)后平均隨訪48個月。結(jié)果顯示:盂唇修補重建組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善（mHHS評分、VAS評分）明顯優(yōu)于盂唇切除組。本研究比較了71例50歲以上進(jìn)行盂唇修整術(shù)和盂唇縫合術(shù)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組組患者的疼痛情況（VAS評分）和髖關(guān)節(jié)功能情況（mHHS評分）都比術(shù)前明顯改善（P＜0.01），但兩組間數(shù)據(jù)沒有明顯差異（無統(tǒng)計學(xué)意義）?？紤]原因如下:1）50歲以上的老年患者和年輕患者不同，髖關(guān)節(jié)都伴有一定程度骨關(guān)節(jié)炎（tonnisⅠ-Ⅱ級），盂唇縫合手術(shù)操作復(fù)雜和康復(fù)時間長可能導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎癥一過性加重，出現(xiàn)疼痛加重和短時關(guān)節(jié)功能受限。2）老年患者髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量也比較弱，盂唇縫合術(shù)后患肢6周不能負(fù)重，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，加重骨關(guān)節(jié)炎。3）盂唇縫合增加了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，長期對患者關(guān)節(jié)軟骨有保護(hù)作用。隨訪時間有限，無法體現(xiàn)患者長期恢復(fù)情況。我們將在后續(xù)研究中繼續(xù)觀察比較患者長期關(guān)節(jié)功能改善情況。

根據(jù)以往報道，本研究中對50歲以上髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的患者進(jìn)行了嚴(yán)格的篩選，只針對骨關(guān)節(jié)炎早期（術(shù)前患者的T?nnis評分均為Ⅰ級和Ⅱ級，髖關(guān)節(jié)間隙均在2 cm以上）的患者，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)其中91.03%伴髖臼盂唇損傷，71.79%伴髖臼軟骨損傷。平均隨訪31.78±18.07個月，患者的髖關(guān)節(jié)功能評分都有明顯提高（mHHS從術(shù)前的52.4±19.38提高到術(shù)后的81.72±10.82），關(guān)節(jié)的疼痛都得到了很好的改善（VAS從術(shù)前的4.42±1.42減少到術(shù)后的1.55±1.38）。在隨訪期間，1例1髖（1/78，1.28%）進(jìn)行了1次髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)，1例1髖（1/78，1.28%）進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

5 結(jié)論

50歲以上未伴嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的患者（Ⅰ或Ⅱ級Tonnis骨關(guān)節(jié)炎評分；術(shù)前X線關(guān)節(jié)隙大于2 mm），行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理盂唇損傷和去除股骨髖臼撞擊因素后，髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，疼痛明顯緩解。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對于中老年髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者是一種安全有效的治療方式。