章建全，閆 磊，陳紅瓊

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院超聲診療科，上海 200003；2.上海國際醫(yī)學(xué)中心章建全微創(chuàng)診療中心，上海 201210；3.中國人民解放軍第100醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州 215007)

患者女，54歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺左右葉多發(fā)結(jié)節(jié)(右側(cè)葉者疑似甲狀腺乳頭狀癌)，待接受超聲引導(dǎo)下穿刺活檢及微波消融治療。超聲檢查：甲狀腺左葉明顯增大，形態(tài)失常，內(nèi)見多枚大小不等、形狀不一的中等偏低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，最大者位于下極并突入縱隔，約51 mm×42 mm×33 mm，CDFI示其內(nèi)血流信號不豐富(圖1)；右葉中部后方見1枚約16 mm×15 mm×13 mm結(jié)節(jié)，邊界清晰，有完整連續(xù)的低回聲“暈環(huán)”，內(nèi)部為雜亂強回聲，后方伴模糊振鈴樣回聲或聲影(圖2)，CDFI示內(nèi)部及周邊均無血流信號；吞咽時該結(jié)節(jié)呈幅度較大的橫向移動，與甲狀腺運動不同向、不同步，結(jié)節(jié)內(nèi)強回聲有游移現(xiàn)象；甲狀腺右葉內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確結(jié)節(jié)。超聲診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(左葉)，部分突入縱隔內(nèi)；右側(cè)頸部咽食管憩室。行左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療，向憩室與甲狀腺交界間隙內(nèi)注射生理鹽水，見憩室與甲狀腺右葉完全分開，吞咽時有氣體樣強回聲進出，乃于超聲監(jiān)測下對左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)行粗針穿刺活檢和微波消融，術(shù)后病理診斷為左葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。超聲隨訪示右側(cè)頸部咽食管憩室大小無變化，甲狀腺左葉消融區(qū)縮小。

圖1 甲狀腺左葉聲像圖 甲狀腺結(jié)節(jié)境界欠清晰，以實性回聲為主，間雜少量無回聲區(qū)，未見鈣化，其實性部分內(nèi)見少許彩色血流信號 圖2 右側(cè)頸部咽食管憩室聲像圖 A.甲狀腺斜長軸切面，甲狀腺右葉后方不均質(zhì)強回聲結(jié)節(jié)，境界清晰，有厚薄較一致的低回聲壁，與甲狀腺組織之間有纖細(xì)的強回聲被膜，后方見輕度振鈴樣回聲或模糊聲影，結(jié)節(jié)后壁回聲未能顯示； B.橫切面示結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緊鄰氣管環(huán)

討論頸部超聲常易將咽食管憩室誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)重視其被誤診甚至消融的潛在風(fēng)險。咽食管憩室位于食管最上端，呈結(jié)節(jié)狀膨出，多緊貼甲狀腺左葉后內(nèi)側(cè)；聲像圖上憩室壁呈厚度較均一的低回聲環(huán)形結(jié)構(gòu)，外層漿膜極薄，或呈與甲狀腺組織間有纖細(xì)強回聲邊界的低回聲環(huán)，或無確切分界，以低回聲環(huán)為憩室與甲狀腺的分界，類似甲狀腺腺瘤的聲暈。憩室內(nèi)層食管黏膜可見不同程度增生、腫脹，與等回聲型甲狀腺濾泡性結(jié)節(jié)相似；如憩室腔內(nèi)有較多食管內(nèi)容物，則形成雜亂、不均勻的結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，聲像圖表現(xiàn)近似于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甚至乳頭狀癌。本例咽食管憩室出現(xiàn)在氣管右側(cè)，較罕見。消融甲狀腺結(jié)節(jié)前，需進行詳盡的超聲評估，避免誤治導(dǎo)致嚴(yán)重后果。如憩室與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生于同一側(cè)，需確保分隔憩室與甲狀腺結(jié)節(jié)，避免損傷。