余小情，王 怡，李偉偉，叢 陽，陶玲玲，樊金芳，周 偉

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院超聲科，上海 200020)

淋巴結(jié)腫大臨床常見，全身諸多疾病如炎癥、原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤等均可導致淋巴結(jié)腫大。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查(ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology， US-FNAC)具有準確、便捷、快速、經(jīng)濟、安全等優(yōu)點，可在較短時間內(nèi)提供較為準確的細胞學診斷信息，從而明確疾病性質(zhì)，指導臨床治療及判斷預后，并有效避免不必要的手術(shù)及活組織檢查[1]。隨著臨床越來越多直徑<5 mm的可疑淋巴結(jié)被檢出，美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association， ATA)提出直徑<2 mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)屬低度風險，直徑≥2 mm且<30 mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)屬中度風險，而直徑≥30 mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)屬高度風險[2]，但目前關(guān)于US-FNAC對不同大小淋巴結(jié)的診斷價值研究報道甚少。本研究探討US-FNAC定性診斷短徑<5 mm、5～10 mm及>10 mm淋巴結(jié)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2016年12月于我院接受頸部淋巴結(jié)US-FNAC的130例患者的資料，其中男49例，女81例，年齡28～92歲，平均(36.5±11.0)歲，均經(jīng)術(shù)后病理檢查或臨床隨訪最終確診；共142個淋巴結(jié)，短徑2.40～28.00 mm，平均(7.60±4.20)mm，其中短徑<5 mm、5～10 mm及>10 mm的淋巴結(jié)分別為37個(A組)、75個(B組)及30個(C組)。

1.2 US-FNAC檢查

1.2.1 儀器與方法 采用百勝MyLab 90彩色多普勒超聲診斷儀，LA523探頭(頻率4～13 MHz)，觀察頸部淋巴結(jié)位置(淋巴結(jié)分區(qū))。選定頸部目標淋巴結(jié)后，常規(guī)消毒皮膚，超聲實時觀察定位穿刺點并適當調(diào)節(jié)進針角度后，以5 ml一次性注射器進行穿刺(圖1A)，確定穿刺入目標淋巴結(jié)后采集標本，對每個目標淋巴結(jié)穿刺2～4次。穿刺結(jié)束后對穿刺部位局部按壓10～15 min止血。

圖1 患者女，38歲，頸部淋巴結(jié)US-FNAC定性診斷為陰性淋巴結(jié)，術(shù)后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) A.超聲引導下細針穿刺頸部淋巴結(jié)； B.術(shù)后病理圖(HE，×100)

1.2.2 細胞學評估 對頸部淋巴結(jié)進行細胞學評估[3]，分為無診斷及不滿意、良性、可疑惡性、惡性4類。其中良性淋巴結(jié)包括淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、慢性肉芽腫性炎性反應(yīng)等，惡性淋巴結(jié)包括被證實及可疑的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、惡性淋巴瘤等；將無診斷及不滿意、良性歸為US-FNAC陰性，可疑惡性、惡性歸為US-FNAC陽性。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分率表示。以術(shù)后病理檢查或臨床隨訪最終確診結(jié)果為金標準，采用四格表法評價US-FNAC定性診斷頸部淋巴結(jié)的效能。不同大小及不同區(qū)域頸部淋巴結(jié)US-FNAC定性診斷效能比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

US-FNAC診斷陽性淋巴結(jié)65個，其中11個位于Ⅱ區(qū)，13個位于Ⅲ區(qū)，24個位于Ⅳ區(qū)，2個位于Ⅴ區(qū)，15個位于Ⅵ區(qū)；經(jīng)術(shù)后病理證實為惡性淋巴結(jié)63個(甲狀腺癌轉(zhuǎn)移46個，胃惡性腫瘤轉(zhuǎn)移5個，腸道惡性腫瘤轉(zhuǎn)移3個，肺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移4個，鼻咽部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移1個，惡性淋巴瘤4個)，良性淋巴結(jié)2個(均為結(jié)核)。US-FNAC診斷為陰性淋巴結(jié)77個(圖1B)，其中3個位于Ⅱ區(qū)，13個位于Ⅲ區(qū)，45個位于Ⅳ區(qū)，6個位于Ⅴ區(qū)，10個位于Ⅵ區(qū)；29個淋巴結(jié)經(jīng)術(shù)后病理證實，其中7個為惡性(均為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移)，22個為良性(均為淋巴組織反應(yīng)性增生)；48個淋巴結(jié)經(jīng)1年以上臨床隨訪最終確診為良性。各組頸部淋巴結(jié)細胞學分類見表1，位置分布見表2。US-FNAC定性診斷頸部各區(qū)域淋巴結(jié)的準確率：Ⅱ區(qū)92.86%(13/14)，Ⅲ區(qū)92.31%(24/26)，Ⅳ區(qū)95.65%(66/69),Ⅴ區(qū)100%(8/8)，Ⅵ區(qū)96.00%(24/25)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.081，P=0.897)。

各組頸部淋巴結(jié)US-FNAC定性診斷與術(shù)后病理檢查或臨床隨訪最終確診結(jié)果對照見表3。各組間US-FNAC定性診斷的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表4。

表1 各組頸部淋巴結(jié)細胞學分類[個(%)]

表2 各組頸部淋巴結(jié)位置分布(個)

表3 各組頸部淋巴結(jié)US-FNAC定性診斷及術(shù)后病理檢查或臨床隨訪最終確診結(jié)果(個)

3 討論

US-FNAC已廣泛應(yīng)用于定性診斷頭頸部病變，且具有較高準確率[4],但用以鑒別良惡性淋巴結(jié)仍存在爭議，主要原因在于臨床對其診斷惡性淋巴瘤或白血病受累淋巴結(jié)的準確率存有疑問[5]。多數(shù)惡性淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移性而非原發(fā)性，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的原發(fā)惡性腫瘤為鱗狀細胞癌。對有惡性腫瘤病史的患者，US-FNAC只需評估是否存在惡性細胞即可完成定性診斷，其敏感度較高；但對病因復雜的患者，US-FNAC定性診斷淋巴結(jié)存在一定難度。及時明確診斷頸部淋巴結(jié)的性質(zhì)對制定臨床治療方案和評估腫瘤進展等具有重要意義。

常規(guī)超聲通過觀察和測算淋巴結(jié)的形狀、邊界、長短徑之比、淋巴門情況、內(nèi)部回聲、淋巴結(jié)的血流分布模式等[6]對淋巴結(jié)進行定性診斷，雖然診斷依據(jù)較為豐富，但這些指標在良性與惡性淋巴結(jié)之間存在重疊。本課題組前期研究[7]報道，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)聲像圖表現(xiàn)不典型，僅通過常規(guī)超聲檢查難以準確判斷其性質(zhì)。US-FNAC操作方便、創(chuàng)傷小，是定性診斷淋巴結(jié)的有效方法[8-9]。有學者[3]建議對最大徑≥10 mm的淋巴結(jié)行US-FNAC，另有學者[10]建議在淋巴結(jié)最大徑≥5 mm時行US-FNAC，而2015年ATA指南提出應(yīng)對短徑>8 mm的可疑淋巴結(jié)進行US-FNAC，對短徑<8 mm的淋巴結(jié)在其未增大或威脅到周圍重要結(jié)構(gòu)時可不予US-FNAC或其他干預[11]。短徑是評估惡性淋巴結(jié)的重要指標之一，以5 mm為臨界值診斷惡性淋巴結(jié)的特異度高達96%，敏感度為61%[11]。淋巴節(jié)大小是影響US-FNAC取材的重要因素之一，淋巴結(jié)過小不利于定位及進針，對短徑<5 mm的淋巴結(jié)無需進行US-FNAC。周偉等[12-13]認為，穿刺取材是否滿意，除與淋巴節(jié)大小有關(guān)外，還與穿刺針類型、操作人員技術(shù)、是否通過超聲引導等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，A組37個短徑<5 mm的淋巴結(jié)中，5個US-FNAC結(jié)果為無診斷及不滿意，占13.51%(5/37)；B組75個短徑5～10 mm的淋巴結(jié)中，9個US-FNAC結(jié)果為無診斷及不滿意，占12.00%(9/75)；C組30個短徑>10 mm的淋巴結(jié)中4個US-FNAC結(jié)果為無診斷及不滿意，占13.33%(4/30)；表明US-FNAC取材不滿意發(fā)生率較低，對短徑<5 mm的淋巴結(jié)進行穿刺同樣具有臨床意義。

表4 各組頸部淋巴結(jié)US-FNAC定性診斷效能比較[%(個)]

Kim等[3]研究表明US-FNA診斷惡性淋巴結(jié)的敏感度為69.2%，特異度為100%，準確率為80.5%，且對最大徑≥10 mm與<10 mm淋巴結(jié)的診斷效能差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究按短徑將淋巴結(jié)分為<5 mm(A組)、5～10 mm(B組)及>10 mm(C組)共3組進行比較，發(fā)現(xiàn)3組間US-FNAC定性診斷的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，與Kim等[3]的結(jié)果相符。本研究中US-FNAC定性診斷頸部淋巴結(jié)的敏感度及準確率均較高，原因可能與熟練的穿刺定位技術(shù)、重復穿刺及所選樣本有關(guān)。操作者經(jīng)驗對淋巴結(jié)穿刺取材十分重要，尤其是對短徑<5 mm的淋巴結(jié)，在穿刺前應(yīng)先將超聲圖像局部放大，以便觀察定位,穿刺時注意避開周圍重要組織器官，并盡量縮短目標淋巴結(jié)與體表的穿刺距離，以提高穿刺成功率。雖然US-FNAC對惡性淋巴結(jié)具有較高的敏感度，但也存在假陰性結(jié)果[14]。本研究7個US-FNAC假陰性淋巴結(jié)最終證實為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1B)。

本研究的局限性：①將US-FNAC無診斷及不滿意的淋巴結(jié)定義為US-FNAC陰性淋巴結(jié)，可能導致US-FNAC診斷結(jié)果過度；②樣本量較少，還有待今后加大樣本量進一步研究證實。

綜上所述，US-FNAC對不同大小頸部良惡性淋巴結(jié)，甚至對短徑<5 mm的淋巴結(jié)，均具有較高鑒別診斷價值。