江 旭，李 慧，楊繼金，劉 航，劉敬禹，施一翔，王衛(wèi)星

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院介入治療科，上海 200433)

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatoma carcinoma cell， HCC)是我國常見的惡性腫瘤之一,外科手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率居高不下。在肝臟部分切除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)即接受TACE治療的HCC患者中，少數(shù)經(jīng)CT或MRI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)出現(xiàn)活性灶，但卻由于短時(shí)間內(nèi)無法再耐受外科手術(shù)，或限于腫瘤的個(gè)數(shù)和位置無法再次手術(shù)切除，而選擇TACE治療,更多患者遵循醫(yī)囑，于術(shù)后直接接受輔助性TACE治療。TACE不僅是一種治療手段，還是一種檢查方法。除以碘化油為主要栓塞材料的常規(guī)TACE外，還有以載藥微球?yàn)橹饕ㄈ牧系腡ACE(即Deb-TACE[1])、以放射性微粒經(jīng)肝動脈灌注的TACE[2]等治療方法，均包括DSA步驟。本研究探討肝臟部分切除術(shù)后常規(guī)TACE中DSA與TACE前腹部CT或MRI相比,前者是否可用于判斷HCC患者3個(gè)月內(nèi)肝內(nèi)復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月—2014年3月我院收治的肝臟部分切除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)首次接受常規(guī)TACE治療的79例HCC患者的資料，男72例，女7例，年齡24～73歲，平均(51.0±10.1)歲；均于肝臟部分切除術(shù)后TACE前接受腹部CT或MR平掃及增強(qiáng)掃描，并于TACE后1個(gè)月內(nèi)接受碘油CT檢查。

1.2 常規(guī)TACE治療 采用Siemens Axiom Artis DSA機(jī)或Toshiba INFX-8000V DSA機(jī)引導(dǎo)完成介入治療。以改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，經(jīng)股動脈置管，于腹腔干造影。如肝動脈未顯影或肝臟實(shí)質(zhì)部分未顯影，考慮肝動脈異位起源，再行腸系膜上動脈、右膈動脈、右腎上腺動脈、右腎動脈造影，動態(tài)采集動脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期圖像，觀察肝內(nèi)有無腫瘤染色、腫瘤位置及大小、有無肝動脈-肝靜脈瘺或肝動脈-門靜脈瘺等。如未見明確腫瘤染色，經(jīng)導(dǎo)管注入表柔比星10 mg或奧沙利鉑50 mg+碘化油混懸劑1～2 ml；如可見明確腫瘤染色，則根據(jù)肝內(nèi)腫瘤情況注入表柔比星(10～20 mg)、奧沙利鉑(50 mg)、三氧化二砷 (10 mg)、脫氧氟尿苷(500 mg)中的1～2種化療藥物粉劑+碘化油混懸劑2～10 ml。

1.3 影像分析 由2～3名從事影像診斷和介入治療的高年資醫(yī)師對所有影像學(xué)檢查資料進(jìn)行評估，意見不一時(shí)經(jīng)協(xié)商后統(tǒng)一。肝臟部分切除術(shù)后常規(guī)TACE前腹部CT或MRI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶呈典型“快進(jìn)快出”增強(qiáng)方式，判定為HCC腫瘤復(fù)發(fā)陽性，否則為陰性；TACE中DSA發(fā)現(xiàn)明確腫瘤染色(可見或未見腫瘤血管、血管池或血管湖)，判定為HCC腫瘤復(fù)發(fā)陽性，否則為陰性；TACE后碘油CT檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)碘化油呈致密點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀沉積，判定為HCC腫瘤復(fù)發(fā)陽性，否則為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以常規(guī)TACE后碘油CT結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表法評價(jià)肝臟部分切除術(shù)后TACE前腹部CT或MRI及TACE中DSA對3個(gè)月內(nèi)HCC腫瘤復(fù)發(fā)的診斷效能。以獨(dú)立樣本Pearson檢驗(yàn)比較肝臟部分切除術(shù)后TACE中DSA與TACE前腹部CT或MRI診斷準(zhǔn)確率的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

79例中，35例于肝臟部分切除術(shù)后TACE前接受腹部CT檢查，其中HCC復(fù)發(fā)21例，未復(fù)發(fā)14例；另44例接受腹部MRI，其中發(fā)現(xiàn)HCC復(fù)發(fā)25例，未復(fù)發(fā)19例。79例中，TACE中DSA可見明確腫瘤染色57例(復(fù)發(fā))，22例未見明確腫瘤染色(未復(fù)發(fā))；TACE后碘油CT發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)64例，未復(fù)發(fā)15例。

以TACE后碘油CT結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，肝臟部分切除術(shù)后TACE前腹部CT或MRI診斷3個(gè)月內(nèi)HCC腫瘤復(fù)發(fā)的敏感度為70.31%(45/64)，特異度為93.33%(14/15)，準(zhǔn)確率為74.68%(59/79)，約登指數(shù)為63.64%，陽性似然比10.55，陰性似然比0.318；見表1。 以TACE后碘油CT結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，肝臟部分切除術(shù)后TACE中DSA診斷3個(gè)月內(nèi)HCC腫瘤復(fù)發(fā)的敏感度為87.50%(56/64)，特異度為93.33%(14/15)，準(zhǔn)確率為88.61%(70/79)，約登指數(shù)為80.83%，陽性似然比3.125，陰性似然比0.134；見表2。

表1 肝臟部分切除術(shù)后常規(guī)TACE前腹部CT或MRI診斷3個(gè)月內(nèi)HCC復(fù)發(fā)與常規(guī)TACE后碘油CT對照(例)

圖1 患者男，60歲，肝臟部分切除術(shù)后常規(guī)TACE前、中、后影像學(xué)表現(xiàn) A、B.常規(guī)TACE前腹部MRI可見膈頂強(qiáng)化灶(箭)； C～E.常規(guī)TACE中DSA未見明確腫瘤染色； F.常規(guī)TACE后CT平掃可見膈頂?shù)庥统练e(箭)

表2 肝臟部分切除術(shù)后常規(guī)TACE中DSA診斷3個(gè)月內(nèi)HCC復(fù)發(fā)與常規(guī)TACE后碘油CT對照(例)

肝臟部分切除術(shù)后TACE中DSA對3個(gè)月內(nèi)HCC腫瘤復(fù)發(fā)的診斷準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)TACE前腹部CT或MRI(χ2=5.110 4，P=0.024)。

3 討論

HCC術(shù)后復(fù)發(fā)可分為早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)，分別有研究將早期復(fù)發(fā)定義為術(shù)后6個(gè)月[3]、1年[4]、2年[5]和17個(gè)月[6]內(nèi)復(fù)發(fā)。術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肝內(nèi)活性病灶則為術(shù)后殘留[7]，主要原因包括：①受限于影像學(xué)檢查技術(shù)，術(shù)前未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；②手術(shù)操作不當(dāng)，導(dǎo)致腫瘤殘留；③微血管浸潤。TACE最常用于治療中期HCC，通過動脈注射化療藥物和栓塞劑，減少腫瘤血流量，并誘導(dǎo)腫瘤缺血性壞死[8]。為抑制肝臟部分切除術(shù)后HCC殘余腫瘤生長，早期檢測和治療小范圍腫瘤轉(zhuǎn)移，常采用術(shù)后輔助性TACE方法，但對其是否能夠有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)、延長患者生存期仍存在爭議[7,9]。本研究探討TACE對肝臟部分切除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)HCC肝內(nèi)殘留、復(fù)發(fā)灶的診斷價(jià)值。

目前動態(tài)增強(qiáng)CT及MRI均已廣泛應(yīng)用于診斷早期HCC，但對于直徑≤1 cm的微小病灶，其診斷價(jià)值有限，而碘油CT對微小HCC的檢出率則高達(dá)96%～99%[10-11]。因此，本研究以碘油CT結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對比分析肝臟部分切除術(shù)后TACE前腹部CT或MRI與TACE中DSA對于診斷3個(gè)月內(nèi)HCC腫瘤復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率。

常規(guī)增強(qiáng)CT或MRI均采用細(xì)胞外對比劑，其顯像主要基于HCC的血流量，通常動態(tài)觀察3個(gè)期相(動脈晚期、門靜脈期、延遲期)。典型HCC表現(xiàn)為動脈晚期明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期對比劑退出[12]。肝內(nèi)殘留病灶可表現(xiàn)為切緣周圍因微血管侵犯或腫瘤細(xì)胞殘留所致的具有典型HCC表現(xiàn)的富血供結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為遠(yuǎn)離手術(shù)部位且不同中心起源的新發(fā)病灶，由于病灶較小或處于病理轉(zhuǎn)變期，其影像學(xué)表現(xiàn)大多不典型，甚至可表現(xiàn)為與典型HCC截然不同的乏血供結(jié)節(jié)[13]，易致漏診。Aramaki等[14]認(rèn)為MRI對HCC切除后的診斷及長期預(yù)后評估并無明顯助益，僅在與CT及DSA相結(jié)合時(shí)可能有一定價(jià)值。

DSA與常規(guī)動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI相同，采用細(xì)胞外對比劑成像。本研究發(fā)現(xiàn)，肝臟部分切除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)TACE中DSA對HCC殘留灶的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)88.61%(70/79)，明顯高于TACE前腹部CT或MRI(χ2=5.110 4，P=0.024)，與既往相關(guān)研究[15]結(jié)果相符；主要原因在于DSA可連續(xù)性觀察，對不同個(gè)體、不同癌灶進(jìn)行個(gè)體化觀察，相比固定掃描時(shí)間、固定掃描層厚、固定對比劑注射速率及用量的常規(guī)CT或MR三期增強(qiáng)掃描更具優(yōu)勢。本組肝臟部分切除術(shù)后TACE中DSA與TACE后碘油CT結(jié)果對照，假陰性8例(圖1)，假陽性1例(圖2)；假陰性結(jié)果考慮與DSA前后重疊成像有關(guān)，特殊部位(如膈頂、肝門部、膽囊旁)病灶在患者屏氣不理想的狀態(tài)下易被肺內(nèi)氣體、血管、臟器所遮擋，也可能與病灶十分微小，肉眼分辨不足有關(guān)；造成假陽性結(jié)果的主要原因?yàn)榍芯壟匝仔匀庋拷M織存在豐富血供，易被誤診為腫瘤殘留。碘油CT對HCC病灶具有較高診斷準(zhǔn)確率，TACE后1個(gè)月內(nèi)行碘油CT檢查可了解肝內(nèi)有無碘油沉積，進(jìn)一步明確肝內(nèi)有無腫瘤殘留。目前Cone-Beam CT可在TACE中完成，從而即刻驗(yàn)證肝內(nèi)是否有碘油沉積，并可清晰顯示病灶的滋養(yǎng)動脈，更好地彌補(bǔ)DSA的不足[16-17]。

圖2 患者男，59歲，肝臟部分切除術(shù)后常規(guī)TACE前、中、后影像學(xué)表現(xiàn) A、B.常規(guī)TACE前MRI示肝切除術(shù)手術(shù)切緣未見明確復(fù)發(fā)灶(箭)； C.常規(guī)TACE中DSA可見肝內(nèi)團(tuán)片狀染色(箭)； D.常規(guī)TACE后CT平掃未見碘油沉積(箭)

多數(shù)情況下，HCC的發(fā)生與一種或多種與慢性肝病相關(guān)的因素有關(guān)，包括慢性乙型或丙型肝炎、慢性酒精肝，血色素沉積病及代謝綜合征等[18-19]。對本已肝功能欠佳的HCC患者行外科手術(shù)治療，尤其是行解剖性切除時(shí)[20]，必然損失相當(dāng)一部分的肝臟功能，這也是需在手術(shù)前充分評估剩余肝臟儲備功能的主要原因。肝臟部分切除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)剩余肝臟往往還未很好獲得修復(fù)并代償性增大，此時(shí)行常規(guī)TACE治療，因術(shù)中需注射少量化療藥物及碘化油，可能進(jìn)一步對患者肝功能造成影響；但TACE中DSA對發(fā)現(xiàn)HCC殘留、復(fù)發(fā)病灶較腹部CT或MRI更為準(zhǔn)確。