沈紅燕 孫蘭娟

促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)（ERAS）方案是采用循證醫(yī)學(xué)手段合理規(guī)劃圍手術(shù)期的治療方式，包括通過(guò)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)措施減輕患者的痛苦，加速患者康復(fù)，在結(jié)直腸手術(shù)中可明顯縮短患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥［1］。本文探討快速康復(fù)護(hù)理在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2015年2月至2017年2月本院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者38例。其主要臨床表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、消化道感染、食欲減退等，所有患者均行腹腔鏡手術(shù)治療。隨機(jī)分為2組，快速康復(fù)護(hù)理組20例，男15例，女5例；年齡35～70歲。常規(guī)外科護(hù)理組18例，男12例，女6例；年齡36～69歲。

1.2 手術(shù)方式 兩組均采用相同的手術(shù)操作［2］。所有患者均接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)：腫物位于胃下部1/3者采取腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，腫物位于胃中上2/3者采取腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)。根據(jù)術(shù)中情況采用Billroth I式、BillrothⅡ式及Roux.en.Y式進(jìn)行消化道重建。

1.3 圍術(shù)期護(hù)理方法 快速康復(fù)護(hù)理組采取快速康復(fù)護(hù)理措施，常規(guī)外科護(hù)理組采取常規(guī)外科護(hù)理措施，ERAS可以使患者在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)各項(xiàng)機(jī)體功能的恢復(fù)，并增強(qiáng)機(jī)體免疫力，實(shí)現(xiàn)其生活質(zhì)量的提高［3］。護(hù)理措施：（1）術(shù)前護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)給予患者適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，針對(duì)患者的擔(dān)憂進(jìn)行耐心的安慰和鼓勵(lì)，并對(duì)患者提出的問(wèn)題耐心解答，使患者感受到溫暖，消除內(nèi)心的焦慮感。術(shù)前優(yōu)化患者身體情況，鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加體育鍛煉，術(shù)前戒煙戒酒。常規(guī)外科護(hù)理措施為防止Mendelon綜合征的發(fā)生，將術(shù)前禁食12h、禁水4h作為術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)內(nèi)容，同時(shí)服用藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并常規(guī)放置胃腸減壓管?？焖倏祻?fù)護(hù)理組則采取術(shù)前禁固體食物6h、清亮液體2h，且不實(shí)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備和放置胃腸減壓管。有研究表明，術(shù)前禁固體食物6h、清亮液體2h不會(huì)增加麻醉引起的反流與誤吸問(wèn)題［4］。另外，也有資料表明，與術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備組患者比較，無(wú)腸道準(zhǔn)備組患者吻合口瘺發(fā)生率降低，腹腔內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、腹腔外并發(fā)癥發(fā)生率均降低［5］。常規(guī)外科護(hù)理組術(shù)前不進(jìn)行預(yù)防鎮(zhèn)痛，而快速康復(fù)組根據(jù)患者情況術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛，防止感覺(jué)過(guò)敏，減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生。術(shù)前30～60min預(yù)防性使用抗生素，防止手術(shù)部位感染。（2）術(shù)中護(hù)理：常規(guī)外科護(hù)理組進(jìn)入手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備間待手術(shù)，而快速康復(fù)護(hù)理組醫(yī)護(hù)人員向患者介紹手術(shù)室內(nèi)的各種醫(yī)療器械，使患者了解手術(shù)過(guò)程，從而消除恐懼感。根據(jù)患者耐受情況，選擇合適的麻醉方式。常規(guī)外科護(hù)理組無(wú)任何保溫措施，而快速康復(fù)護(hù)理組提高室溫，采取保溫措施，所有靜脈輸液及腹腔沖洗液均加溫。術(shù)中限制液體灌注，按需選擇性放置引流管。減少人員觀摩，以免增加患者感染幾率。（3）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，常規(guī)外科護(hù)理組依賴醫(yī)師處方給藥，使用傳統(tǒng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛，而快速康復(fù)護(hù)理組給予多模式鎮(zhèn)痛，如非甾體抗炎性藥物、自控鎮(zhèn)痛泵治療、帕瑞昔布注射液治療，以緩解患者的痛苦，增加患者的舒適度。常規(guī)外科護(hù)理組術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑使用止吐藥物，快速康復(fù)護(hù)理組術(shù)后多方法防止術(shù)后惡心嘔吐，如天突、天樞、內(nèi)關(guān)、膈俞等穴位貼敷治療，同時(shí)根據(jù)其反應(yīng)嚴(yán)重性使用止吐藥物。常規(guī)外科護(hù)理組術(shù)后第1天臥床休息以恢復(fù)體力避免跌倒?？焖倏祻?fù)護(hù)理組術(shù)后6h鼓勵(lì)患者床上翻身運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床運(yùn)動(dòng)，使患者可以在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)各項(xiàng)機(jī)體功能恢復(fù)，并增強(qiáng)機(jī)體免疫力，實(shí)現(xiàn)其生活質(zhì)量的提高。術(shù)后常規(guī)外科護(hù)理組需要肛門排氣后方可進(jìn)食，而快速康復(fù)護(hù)理組在術(shù)后早期恢復(fù)口服飲食。常規(guī)外科護(hù)理組術(shù)后不使用抗生素，快速康復(fù)護(hù)理組術(shù)后短程使用抗生素，同時(shí)禁食期間做好血糖監(jiān)測(cè)及控制。系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者全面情況，提高順應(yīng)性，改善患者臨床療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者手術(shù)過(guò)程順利，未出現(xiàn)突發(fā)狀況，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，恢復(fù)較好，生活質(zhì)量顯著提高。好轉(zhuǎn)：患者手術(shù)過(guò)程順利進(jìn)行，未出現(xiàn)突發(fā)狀況，手術(shù)后出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，恢復(fù)良好，生活質(zhì)量有一定程度提高。無(wú)效：患者的手術(shù)過(guò)程順利，病情恢復(fù)慢，生活質(zhì)量無(wú)明顯改善。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后一般情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后一般情況比較（x±s）

2.2 兩組患者治療效果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果比較

3 討論

本資料顯示，快速康復(fù)護(hù)理組和常規(guī)外科護(hù)理組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間分別為（2.5±1）d、（3.5±1）d，平均提前1～2d，可見(jiàn)快速康復(fù)護(hù)理措施可加速患者腸道功能的恢復(fù)?？焖倏祻?fù)在圍手術(shù)期中是多種有效措施協(xié)同作用的結(jié)果，其方法是互相聯(lián)系和互相促進(jìn)，最終使患者減少痛苦快速康復(fù)?？焖倏祻?fù)基于結(jié)合手術(shù)、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理的綜合治療理念，體現(xiàn)在術(shù)前即制定出詳細(xì)的快速康復(fù)計(jì)劃，護(hù)理中心要與患者做好溝通，讓患者接受快速康復(fù)理念，減輕患者的焦慮情緒、生理應(yīng)激反應(yīng)，使患者對(duì)治療全程充滿信心［6］。首先，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，做好術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持增強(qiáng)患者免疫能力。快速康復(fù)護(hù)理組術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理和飲食管理，為術(shù)中術(shù)后的恢復(fù)做好充分準(zhǔn)備。術(shù)中保持患者體溫，盡量減少對(duì)患者的不良刺激。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，提高腸道功能，爭(zhēng)取早日排氣，力求使恢復(fù)時(shí)間提前?？焖倏祻?fù)治療組，術(shù)后給予穴位貼敷治療刺激周圍神經(jīng)，結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后第1天動(dòng)員患者下床活動(dòng)，出現(xiàn)排氣后即刻鼓勵(lì)流質(zhì)飲食。早期恢復(fù)口服飲食可以縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，且不增加吻合口瘺的發(fā)生率。本資料無(wú)一例出現(xiàn)誤吸及反流情況。隨著吻合器械不斷升級(jí)優(yōu)化，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率已明顯降低，而留置胃腸減壓管及引流管卻給患者帶來(lái)咽喉不適、咽喉炎，降低呼吸幅度引發(fā)肺炎、肺不張等并發(fā)癥，因此可取消術(shù)前置胃管、術(shù)后持續(xù)胃腸減壓及常規(guī)擺放引流管。早期經(jīng)口進(jìn)食可滋養(yǎng)腸道，維護(hù)腸黏膜屏障，加強(qiáng)免疫應(yīng)答，并促進(jìn)門靜脈循環(huán)，改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?？焖倏祻?fù)護(hù)理組患者術(shù)后早期開(kāi)始經(jīng)口飲水，進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)，可致肛門排氣時(shí)間明顯提前，而不增加吻合口漏的發(fā)生。圍手術(shù)期大量液體輸注將導(dǎo)致術(shù)后吻合口水腫，不利于愈合，也會(huì)導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷引起相關(guān)心臟并發(fā)癥，故應(yīng)限制圍手術(shù)期液體輸注。快速康復(fù)護(hù)理組患者術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛可減輕患者痛苦，增加運(yùn)動(dòng)量及肺活量，加速患者的康復(fù)。術(shù)后選用COX-2選擇性抑制劑帕瑞昔布注射液、非甾體抗炎性藥物、自控鎮(zhèn)痛泵治療等鎮(zhèn)痛，避免阿片類藥物引起的并發(fā)癥如腸麻痹等，可加快患者術(shù)后腸管功能的恢復(fù)［7］。