章敏

婦科手術(shù)前須常規(guī)導(dǎo)尿，導(dǎo)尿時機通常為術(shù)前1～2h病房留置尿管、麻醉前導(dǎo)尿、麻醉后導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿管時間越長，尿路感染的風(fēng)險就越大［2］。因此常規(guī)導(dǎo)尿法已逐漸被手術(shù)室內(nèi)導(dǎo)尿所取代。而關(guān)于全身麻醉前后留置導(dǎo)尿管的時機選擇上，由于麻醉蘇醒期患者出現(xiàn)尿急、迫切要求排尿、恥骨弓上區(qū)脹痛、尿道口溢尿等類似膀胱激惹癥狀，主要由M受體介導(dǎo)的膀胱不自主收縮引起，臨床上稱為留置導(dǎo)尿相關(guān)膀胱不適（CRBD）［1］而存在不同意見。本文探討全身麻醉下婦科手術(shù)術(shù)前留置尿管的時機與術(shù)后膀胱不適反應(yīng)的相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至12月全身麻醉下腹式婦科手術(shù)患者200例，患者均意識清晰，無泌尿系統(tǒng)疾病，無精神病史和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，能夠配合醫(yī)護人員，無肝、腎功能異常，術(shù)后均不使用自控鎮(zhèn)痛泵。排除標準：術(shù)前因腫瘤壓迫等原因有膀胱刺激癥狀者、手術(shù)時間≥3h者、術(shù)中損傷泌尿系統(tǒng)者。經(jīng)知情同意后，按照住院號單雙號隨機分為觀察組100例及對照組100例。對照組：年齡23～56歲，平均年齡（42.3±2.6）歲。子宮肌瘤52例、卵巢囊腫30例、輸卵管妊娠18例。手術(shù)時間52～104min，平均（60.3±2.6）min。觀察組：年齡21～54歲，平均年齡（43.5±3.7）歲。子宮肌瘤48例、卵巢囊腫26例、輸卵管妊娠26例。手術(shù)時間（48～122）min，平均（58.3±4.5）min。兩組患者年齡、病種、手術(shù)時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法 手術(shù)前l(fā)d訪視患者，了解患者的全身情況，告知患者留置導(dǎo)尿的必要性，并做好相關(guān)的心理護理。所有患者均使用一次性導(dǎo)尿包14號導(dǎo)尿管。觀察組采取全身麻醉誘導(dǎo)10min后留置導(dǎo)尿管，對照組采用全身麻醉前5～10min清醒時留置導(dǎo)尿，向患者講解導(dǎo)尿的重要性并做好心理安慰。觀察兩組患者在拔管后15～40min麻醉蘇醒期［3］留置尿管相關(guān)膀胱不適的發(fā)生情況。

1.3 評價標準 由2名專職麻醉復(fù)蘇護士分別在患者氣管導(dǎo)管拔除后15min及40min對患者CRBD癥狀的嚴重程度進行評估并記錄。評定標準為［1］：0級：完全無不適；Ⅰ級：輕微不適，但能忍受；Ⅱ級：中度不適，有尿急尿痛、下腹憋脹感、難以忍受；Ⅲ級：嚴重不適極度不能忍受，有明顯的下腹憋脹，尿急、尿痛、急需拔出尿管，并伴有煩躁不安、心率增快、血壓增高等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件。單組有序計數(shù)資料采用非參數(shù)秩和檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉復(fù)蘇期留置尿管相關(guān)膀胱不適發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組患者麻醉復(fù)蘇期留置尿管相關(guān)膀胱不適反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

對于全身麻醉前后留置導(dǎo)尿的選擇上，目前有兩種研究結(jié)果。一種認為［4］：由于尿道有豐富神經(jīng)支配，導(dǎo)尿時患者均有不同程度的不適和疼痛感。為緩解疼痛，體現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，全身麻醉下手術(shù)患者應(yīng)該在麻醉維持期行導(dǎo)尿術(shù)。利用全身麻醉藥物的作用，使人體產(chǎn)生意識消失的麻醉狀態(tài)，此時操作可以避免患者的緊張、恐懼、焦慮和疼痛的刺激。另一種認為全身麻醉后留置尿管術(shù)后麻醉蘇醒期出現(xiàn)膀胱不舒適感發(fā)生率為55%［5］，占麻醉后躁動常見原因的33.77%［6］，故不支持麻醉后置管。分析其原因認為清醒狀態(tài)下接受導(dǎo)尿術(shù)，雖有暫時的疼痛和不適感，大腦皮層對這一過程有著短暫的記憶，提高了患者對尿管刺激的耐受性，減輕和減少全身麻醉蘇醒期躁動。而麻醉后插管患者大腦皮層對留置導(dǎo)尿過程毫無記憶，這也導(dǎo)致了患者蘇醒后拒絕尿管存在，甚至煩躁不安，撕拉尿管，導(dǎo)致拔管，直至完全清醒后還需尿管重新插入［7-8］。

本資料結(jié)果顯示，全身麻醉前留置導(dǎo)尿管并不會增加留置尿管相關(guān)膀胱不適的發(fā)生，與胡玲玲等［9］研究相一致。作者認為全身麻醉下婦科手術(shù)術(shù)前導(dǎo)尿應(yīng)該選擇麻醉后置管。尿道有豐富的神經(jīng)支配，副交感和交感神經(jīng)分布于整個尿道，感覺交感神經(jīng)纖維傳遞痛覺、觸覺及溫度覺。在常規(guī)狀態(tài)下為清醒的患者導(dǎo)尿，除插管過程中的疼痛和不適外，還表現(xiàn)出膀胱痙攣和恥骨上區(qū)，膀胱三角區(qū)由于尿管的刺激而引起尿道口疼痛，這種刺激和疼痛能引起患者強烈的應(yīng)激反應(yīng)，再加之患者精神緊張，對導(dǎo)尿存在害羞，恐懼、怕痛和焦慮心理，從而引起心交感神經(jīng)興奮，最終導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，如心率加快，血壓升高等［10］。全身麻醉狀態(tài)下，患者的中樞神經(jīng)受到抑制，意識消失，鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛，尿道阻力相對減少，神經(jīng)反射遲鈍。由于沒有精神緊張及疼痛等因素的刺激，尿管置入順利，無明顯血液動力學(xué)改變，從而減少手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率。全身麻醉狀態(tài)下導(dǎo)尿可減輕患者的不適感，消除患者面對導(dǎo)尿時普遍的尷尬和恐懼心態(tài)，減少對尿道的損傷及留置導(dǎo)尿管所帶來的不適感，同時減少患者由于體位的變動牽拉尿管而引起的不適和疼痛，縮短患者忍耐導(dǎo)尿管刺激帶來的不適等待手術(shù)的時間，減輕患者術(shù)前的心理負擔，提高舒適度。也避免患者體位變動時不慎牽拉引起的尿管連接處脫落或尿袋高于膀胱區(qū)所致的逆行感染，降低泌尿系感染幾率。且麻醉下留置導(dǎo)尿并不會增加因膀胱不適而導(dǎo)致的麻醉復(fù)蘇期煩躁不安的發(fā)生。