張西峰 北京301醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，副教授。擅長脊柱退行性疾病、退行性脊柱側彎、腰椎間盤突出癥、脊柱骨折、脊柱結核、脊柱感染性疾病、脊柱原發(fā)腫瘤和轉移腫瘤以及脊柱骨質疏松壓縮骨折的微創(chuàng)治療?，F(xiàn)任中華醫(yī)學會骨科學分會微創(chuàng)脊柱外科學組委員、中國康復醫(yī)學脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會微創(chuàng)脊柱外科學組委員等職務。

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腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病。診斷的方法依靠：病史、查體、影像學（X線片、CT、MIKI核磁）。其治療按照階梯狀分為：康復理療（牽引、按摩、理療、埋線、針刀、針灸等）、介入方法（臭氧、激光、冷凝汽化、硬膜外封閉等）、內(nèi)鏡微創(chuàng)（內(nèi)窺鏡、顯微內(nèi)鏡）、開放手術（小開窗、半椎板、全椎板椎間盤摘除術；椎弓根內(nèi)固定椎間融合）。前兩種屬于保守的范圍，后兩種屬于手術的范圍。

內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術是目前創(chuàng)傷最小的直視下手術的方法。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術的方法克服了易開放手術導致神經(jīng)根粘連、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥的弊病，使椎間盤手術治療的方式更加合理。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術是一種創(chuàng)傷小、費用低、效果肯定的手術方式，并且如果術后癥狀恢復欠佳，或術后間盤突出復發(fā)，再次選擇開放手術不會增加手術難度。對于突出鈣化、合并腰椎不穩(wěn)、Ⅰ度滑脫的病例，顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除椎弓根固定椎間植骨融合術提供了更好的選擇。對于更嚴重的病例選擇了小切口下的椎間盤摘除椎弓根內(nèi)固定，椎間融合術一定程度上克服了全椎板下椎弓根固定、椎間融合損傷大、風險大的缺點。

【適應癥】各種保守方法無效的及外側椎間盤突出者；單純椎間盤突出沒有明顯鈣化、明顯椎管狹者；椎間盤突出術后突然復發(fā)者；突然發(fā)病，神經(jīng)根癥狀為主的椎管狹窄；椎間盤突出由于其他疾病無法承受開放手術者。

【圍手術期可能出現(xiàn)的問題】內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除手術是微創(chuàng)的手術方法，它帶來的缺點就是視野的不足。加上下腰椎解剖的復雜性和其他因素，導致游離的椎間盤沒有完全摘除；術野出血、水腫等因素導致患者術后1～5天可能出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛（反跳痛）、力弱等。坐骨神經(jīng)反跳痛屬正常術后的現(xiàn)象，如出現(xiàn)發(fā)熱須及時就醫(yī)，防止感染。術后即刻疼痛不緩解的原因，可能是游離的突出物沒有完全摘除，可以或者可能需要短期內(nèi)開放手術。術后臥床疼痛緩解，下地疼痛出現(xiàn)者，可以是突出物沒有完全摘除干凈。患者需要臥床4～6周或者更長時間，觀察恢復的效果，決定二期處理的方法。嚴重椎間盤突出后，由于劇烈的疼痛患者往往掩蓋患肢力弱、麻木的問題。術后疼痛消失，顯現(xiàn)出麻木、力弱等癥狀，對于伸拇和跖屈力弱的患者，多數(shù)經(jīng)過一段時間都可以恢復。尚沒有出現(xiàn)肌力完全喪失的情況。

【隨訪和康復】對于疼痛緩解較差的患者，建議臥床4～6周（促進傷口愈合），之后在腰圍保護下適量活動。術后1～3天練習床上單腿空蹬自行車，術后1周開始做腰背肌練習，可平臥硬板床，做“小燕飛”“三點支撐法”“五點支撐法”等。對于這種緩解較好的患者，術后3、6、12月復查。對于癥狀緩解不好的、出現(xiàn)臨床癥狀的患者隨時復查。

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡髓核摘除術是一種微創(chuàng)手術，摘除的目標是突出的椎間盤，而不是整個椎間盤組織，以達到緩解癥狀的目的。椎間盤突出是退行性疾病，根治和徹底治愈是對退行性疾病不科學和不正確的理解。雖然小切口椎弓根內(nèi)固定椎間融合是腰椎疾病的黃金術式，但它不適合于單純椎間盤突出、年齡小的病人。它僅僅應用于合并椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、椎間盤突出復發(fā)的病例。