【摘 要】長時間以來，醫(yī)保問題一直是一個受全世界普遍關(guān)注的一個問題，可以說它是一個世界性的難題。構(gòu)建完善以及規(guī)范化的醫(yī)保體系，能夠很好地確保參保人員的醫(yī)療服務(wù)的基本需求，同時也可以將醫(yī)保費用控制在一個合理的范圍以內(nèi)，能夠促使醫(yī)?；鹱兊酶鼮榉€(wěn)定，加速我國社會經(jīng)濟的迅猛發(fā)展與進步，切實有效地維護了參保人員的基本利益，同時也為其人生安全提供了強有力的保障。然而，目前擺在每位醫(yī)保人員面前的一個十分突出的問題。本文首先對當(dāng)前時期下醫(yī)保費用控制過程中存在的突出性問題進行剖析，然后提出了具體的控制策略，旨在為醫(yī)療保險費用地有效控制提供切實可行的依據(jù)與參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險費用；控制；問題；對策

一、引言

當(dāng)今社會下，我國人民生活水平出現(xiàn)了快速地增長以及轉(zhuǎn)變，人們對健康問題的關(guān)注度也變得越來越高，在大部分人們的思想中，健康是首位的。俗語說得好，健康是革命的本錢，一個人沒了健康，那么這個人也就沒有力氣干工作；一個民族不健康，那么這個民族也就不會長治久安。所以說，這一系列的原因造成醫(yī)療問題越來越受到人們的重視以及關(guān)注。其中醫(yī)療的實際管理制度與醫(yī)保費用的控制研究與中國人民的健康保障存在著密切的關(guān)聯(lián)性。換而言之醫(yī)療的實際管理制度與醫(yī)保費用控制等方面的研究，也是當(dāng)前時期下構(gòu)筑和諧社會的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，應(yīng)該構(gòu)建一個科學(xué)以及規(guī)范化的醫(yī)保費用控制制度，才能從根本上促使我國醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展以及醫(yī)療水平地迅速提升。當(dāng)前時期我國正處于社會轉(zhuǎn)型時期，參保人員的數(shù)量也隨之而增大，如何對醫(yī)保費用進行有效地控制，是一個十分重要的難題。本文主要對當(dāng)前時期下醫(yī)療保險費用的有效控制策略進行分析與闡述。

二、醫(yī)保費用及費用控制的相關(guān)概念概述

由于參與保險人員發(fā)生疾病而出現(xiàn)的醫(yī)療費用的總和稱之為“醫(yī)保費用”。根據(jù)醫(yī)保費用的構(gòu)成情況來說，可將其分為資源占用以及資源耗費兩個方面的內(nèi)容，其中醫(yī)療人力成本、物質(zhì)成本、技術(shù)成本、醫(yī)藥成本、管理成本以及聲譽成本等方面的內(nèi)容均屬于供方醫(yī)保費用，門診掛號費、手術(shù)費、化驗費、搶救費等方面的內(nèi)容均屬于需方醫(yī)保費用。在醫(yī)保工作過程當(dāng)中，醫(yī)保費用的支出管理是一件十分重要的內(nèi)容和環(huán)節(jié)，而醫(yī)保費用的控制油是費用支出管理的一個十分重要的路徑，醫(yī)保費用的控制主要是通過信息技術(shù)等先進技術(shù)或者載體對參保人員的醫(yī)保費用進行有效地監(jiān)督，從而確保參保工作人員的基本利益，促使醫(yī)保工作地深入而又全面地開展。當(dāng)前，我國醫(yī)保費用控制的基本特點主要包括：公平性、平衡性以及科學(xué)性等方面的特點。所謂公平性，指的是在同一個地區(qū)的全部參保工作人員均為一致的獲取醫(yī)保的權(quán)利，同時醫(yī)療單位也要公平地為就醫(yī)工作人員提供基本醫(yī)保服務(wù)；平衡性指的是基于合理的途徑，促使醫(yī)保工作得到很好地控制；科學(xué)性指的是基于科學(xué)、有效的管理途徑，有效地控制醫(yī)保費用，從而確保醫(yī)保工作地順利實施與開展。

三、強化醫(yī)保費用控制的重要性分析

自20世紀(jì)90年代以來，由于社會醫(yī)保服務(wù)體系地不斷完善，國家的醫(yī)保支出在國民生產(chǎn)總值之中所占的比例也隨之而增大。對于美國而言，2015年醫(yī)保費用的支出GDP之中所占據(jù)的比例約為20%，預(yù)計在2020年這個比例會突破25%。而醫(yī)保費用的過快增長加劇了各個國家以及地區(qū)的經(jīng)濟負擔(dān)，所以說這個問題逐漸發(fā)展成為國家高度關(guān)注的一個焦點。強化醫(yī)保費用的開展，對于社會醫(yī)保的發(fā)展具有十分重要的意義與現(xiàn)實價值。具體而言，主要體現(xiàn)在如下幾個方面的內(nèi)容：一是醫(yī)保費用的控制能夠促使各大醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)效率以及質(zhì)量顯著提升，促使我國醫(yī)保制度地可持續(xù)發(fā)展；二是能夠促使資源得到優(yōu)化配置，使得成本水平顯著下降，從而使得各類醫(yī)療費用潛在的上升范圍進一步變小；三是能夠促使醫(yī)療服務(wù)費用成本水平顯著下降，從而使得不必要的費用支出得以降低；四是能夠加快預(yù)防工作地順利開展與實施。除此之外，這對于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制地深化改革具有十分重要的作用與現(xiàn)實價值。

四、醫(yī)保費用控制之中存在的突出性問題分析

1.未構(gòu)建合理、規(guī)范化的財務(wù)制度

為了使得基金的收支平衡更加統(tǒng)籌，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)在有關(guān)費用進行結(jié)算時，采取相對簡約化的定額化支付方式。一般而言，此種費用的結(jié)算方式的效率保持在較高的水平，然而當(dāng)前時期下也存在著諸多突出性的問題，在這種發(fā)展背景下，大多數(shù)醫(yī)院便會不將工作的重點置于成本節(jié)約方面，而僅僅是將焦點置于財務(wù)費用水平地提高上面，如此不僅會導(dǎo)致資源的浪費，還加劇了參保人員的負擔(dān)。對于此種情況，醫(yī)保部門且未進行必要的措施，甚至未對其進行有效地監(jiān)督，同時也使得醫(yī)保費用很難控制，從而抑制了醫(yī)保工作地順利開展與實施。

2.缺乏監(jiān)督、競爭以及退出機制

當(dāng)前時期下，我國的社會醫(yī)保管理部門以及定點服務(wù)機構(gòu)主要是通過簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議來進行監(jiān)督管理的，而并非為管理與被管理之間的關(guān)聯(lián)性。由于當(dāng)前時期下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員工作能力地限制，同時也使得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督效果受到較大的限制。與此同時，由于我國很多醫(yī)療機構(gòu)屬于公立化的性質(zhì)，對于一些閑置的資產(chǎn)醫(yī)療定點機構(gòu)要想取締，勢必會使得醫(yī)療服務(wù)工作人員失業(yè)或者下崗，長此以往，便會導(dǎo)致國有資產(chǎn)的大量流失，同時也對參保人員產(chǎn)生較大的風(fēng)險性。

3.醫(yī)保費用持續(xù)性增長，存在套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生

隨著社會經(jīng)濟地快速增長以及發(fā)展，醫(yī)保已經(jīng)逐漸發(fā)展成為人們共同關(guān)注的一個突出性難題。當(dāng)前，我國醫(yī)保制度可以分為如下幾種類型：城市職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新型農(nóng)村合作醫(yī)保，醫(yī)保制度的改革經(jīng)歷了漫漫歷程，在改革進程之中存在較為突出性的問題。目前，我國的醫(yī)保工作已經(jīng)在很大地方開展以及實施，然而近年來發(fā)現(xiàn)很多地方存在醫(yī)?；鹛兹〉那闆r發(fā)生，某些區(qū)域醫(yī)?；鹛兹〉那闆r顯得較為嚴(yán)重。醫(yī)保工作的全面實施以及開展為人們創(chuàng)造了很多利益和福祉，從而更好地為人們服務(wù)。對于此種情況，政府及其相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該強化，這樣才可以確保醫(yī)保工作地順利以及全面實施。

五、強化醫(yī)保費用控制的具體對策

1.積極構(gòu)建競爭以及退出機制

構(gòu)建評價指標(biāo)，包括：藥品比例、自付比例、診療比例、一月以內(nèi)再次住院率以及病歷隨機抽樣等方面的指標(biāo)，基于上述評價指標(biāo)對定點的醫(yī)療機構(gòu)進行全面深入地考察。對醫(yī)療行為規(guī)范、記錄良好以及服務(wù)質(zhì)量優(yōu)異等方面的醫(yī)療機構(gòu)，能夠有效促使其信譽級別加以提升，延長合同期限等方面的激勵策略。對于患者不滿意以及服務(wù)態(tài)度不理想等方面的醫(yī)療機構(gòu)，那么則需要將這些醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的信譽級別加以降低，以有效提升檢查幾率，甚至對其經(jīng)營資歷堅決進行取消。打破醫(yī)療壟斷，將向患者提供質(zhì)優(yōu)價廉服務(wù)的醫(yī)院納人醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵各種所有制醫(yī)院之間展開競爭。

2.優(yōu)化和提升醫(yī)療保險費用控制的思路

具體的優(yōu)化以及提升醫(yī)保費用控制的思路主要包括如下兩個方面的內(nèi)容：一是在醫(yī)療保險費用的控制過程中，必須堅持供方控制為主、需方控制為輔的基本原則，進一步健全監(jiān)控體系。就當(dāng)前來說，我國的醫(yī)療保險費用之所以出現(xiàn)不合理增長的現(xiàn)象，主要原因在于醫(yī)療保險服務(wù)的提供方存在著違規(guī)行為。二是要以宏觀控制為主要手段，完善微觀控制體系，促進醫(yī)療保險服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。政府要不斷完善和調(diào)整各項政策，直接干預(yù)各種醫(yī)療保險服務(wù)行為，例如控制藥品的報銷范圍等。

3.完善醫(yī)療保險費用的支付方法

對目前患者的醫(yī)保費用的支付方式進行改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險費用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說，預(yù)支付雖然減輕了患者的負擔(dān)，但對有限的醫(yī)療保險資金是個很大的挑？戰(zhàn)，支付需要患者先行墊付，有的患者無力承擔(dān)，也有的患者不愿承擔(dān)等等。所以必須要對醫(yī)療保險費用的支付方法進行改革，現(xiàn)在通行的做法是在患者出院時統(tǒng)一結(jié)算，希望日后有越來越好的可行的管理辦法與方式出臺，為患者就醫(yī)提供更大的方便，也使有限的醫(yī)保資金得到更為有效的應(yīng)用。？

六、結(jié)論

綜上所述，當(dāng)前時期下醫(yī)保費用控制過程中存在著諸多突出性的問題，包括：未構(gòu)建合理、規(guī)范化的財務(wù)制度，缺乏監(jiān)督、競爭以及退出機制，醫(yī)保費用持續(xù)性增長，存在套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生等方面的問題。因此，應(yīng)該強化醫(yī)保費用的控制，以提高醫(yī)保費用的控制水平，更好地提高醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量。

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作者簡介：

王莉（1978—），女，單位： 諸城市居民醫(yī)療保險管理中心。