辛紹巖 馬兆皋 李偉

【摘 要】目的：本研究通過(guò)對(duì)我院重型顱腦損傷患者進(jìn)行對(duì)照研究，探討改良外傷大骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷患者的療效。方法：本研究回顧性分析我院2015年4月至2017年4月行手術(shù)治療的60例重型顱腦損傷患者，根據(jù)術(shù)式不同分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例），觀察組采用改良外傷大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)式進(jìn)行治療。比較兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)狀態(tài)和神經(jīng)功能缺損狀況。采用FMA評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果：（1）觀察組和對(duì)照組患者運(yùn)動(dòng)功能均獲得明顯的恢復(fù)，觀察組上肢和下肢FMA評(píng)分更高， P<0.05。（2）觀察組和對(duì)照組患者神經(jīng)功能均獲得明顯的恢復(fù)，觀察組上肢和下肢神經(jīng)功能評(píng)分更高， P<0.05。結(jié)論：改良外傷大骨瓣減壓手術(shù)具有暴露充分，操作方便，減壓徹底等優(yōu)勢(shì)，可顯著提高重型顱腦創(chuàng)傷的治療效果，有效地改善患者的預(yù)后，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】改良外傷大骨瓣減壓手術(shù)；重型顱腦創(chuàng)傷；臨床療效

【中圖分類(lèi)號(hào)】R651

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）05-229-01

重型顱腦損傷是導(dǎo)致患者致死致殘的重要原因，死亡率居所有創(chuàng)傷疾患第一位，嚴(yán)重威脅著人民的生命健康。目前去骨瓣減壓手術(shù)廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷的搶救中，患者中可在短時(shí)間內(nèi)迅速降低患者的顱內(nèi)壓，從而避免繼發(fā)惡性高顱壓，促使患者安全度過(guò)腦水腫的危險(xiǎn)期，提高患者的搶救成功率，減少死亡病例。近年來(lái)很多神經(jīng)外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中對(duì)此術(shù)式進(jìn)行了改良，在獲得充分減壓效果的情況下，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善了患者的預(yù)后。本研究通過(guò)對(duì)我院60例重型顱腦損傷患者的回顧性分析，進(jìn)行對(duì)照研究，探討改良外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 本研究選取我院2015年4月至2017年4月行手術(shù)治療的60例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。入組標(biāo)準(zhǔn)：確診為重型顱腦損傷，GCS評(píng)分<8分，均為對(duì)沖性顱腦損傷，頭顱CT檢查存在硬膜下血腫合并腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫，腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位>5mm，環(huán)池、鞍上池顯示不清，排除合并胸腹臟器受傷和嚴(yán)重脊柱損傷的患者。本組男42例，女18例，年齡35-80歲，平均36.0±3.0歲。觀察組男22例，女8例，年齡35-80歲，平均36.0±2.8歲；對(duì)照組男20例，女10例，年齡36-80歲，平均35.0±2.8歲。兩組基本資料無(wú)差異，可對(duì)比，P>0.05。傷后至就診時(shí)間在1～4h，平均（2.2±0.5）h。

1.2 方法

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行治療，根據(jù)血腫部位行額骨瓣、額顳瓣，顳頂瓣開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，骨窗約6×8mm。

觀察組：采用改良大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療。切口自顴弓上耳屏前0.5cm起始，沿著耳廓上方向后延伸，向上繞過(guò)頂結(jié)節(jié)，距矢狀線(xiàn)1.5cm處平行正中線(xiàn)，向前延伸到前額部發(fā)際處。皮肌瓣一起剝離，此法可避免損傷顳淺動(dòng)靜脈，顱骨鉆孔2～4個(gè)，銑刀取下骨瓣，骨窗上緣距矢狀竇約2cm，咬骨鉗向下擴(kuò)大骨窗達(dá)中顱窩底平顴弓上緣，向后達(dá)到乳突前，前方達(dá)到額骨顴突，切除蝶骨嵴外側(cè)一直到蝶骨平臺(tái)，骨窗約12×15cm。首先在血腫比較厚的位置切開(kāi)，緩慢階梯減壓，排出液態(tài)血腫，然后放射狀剪開(kāi)硬膜，清除顱內(nèi)血腫和挫傷失活腦組織，必要時(shí)切除顳極和額極行內(nèi)減壓，徹底沖洗止血，放置引流管，人工腦膜或顳肌筋膜減張縫硬膜，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)狀態(tài)和神經(jīng)功能缺損狀況。采用FMA評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件，進(jìn)行X2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P<0.05表示數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)狀況

觀察組：上肢治療后50.9±20.0，下肢治療后31.9±13.0；

對(duì)照組：上肢治療后41.9±19.0，下肢治療后24.9±5.0。

觀察組和對(duì)照組患者運(yùn)動(dòng)功能均獲得明顯的恢復(fù)，觀察組上肢和下肢FMA評(píng)分更低， P<0.05。

2.2 神經(jīng)功能

觀察組：治療前22.9±5.0，治療后14.9±5.0；

對(duì)照組：治療前21.8±8.1，治療后19.9±5.0。

觀察組和對(duì)照組患者神經(jīng)功能均獲得明顯的恢復(fù)，觀察組上肢和下肢神經(jīng)功能評(píng)分更高， P<0.05。

3 討論與結(jié)論

重型顱腦損傷易進(jìn)行性加重，短時(shí)間內(nèi)形成腦疝，其死亡率高達(dá)40%。因此及時(shí)有效的搶救方式對(duì)患者的預(yù)后起著極大的影響。傳統(tǒng)手術(shù)方法比較多，由于骨窗偏小，對(duì)腦部組織不能充分暴露，不利于出血來(lái)源的辨別和正常腦結(jié)構(gòu)的保護(hù)，必須對(duì)壞死組織進(jìn)行徹底的清除方可進(jìn)行確切的止血。同時(shí)因?yàn)闇p壓不徹底，易導(dǎo)致腦膨出、腦組織嵌頓，進(jìn)一步加重患者的損傷，療效欠佳。本組采用改良大骨瓣減壓術(shù)克服了傳統(tǒng)術(shù)式的缺點(diǎn)，在重型顱腦損傷的救治中療效確切。該術(shù)式具有多方面的優(yōu)點(diǎn)：（1）骨窗范圍大，外減壓充分，可提供更充足的顱內(nèi)代償空間；（2）可對(duì)前、中顱窩底充分顯露，有利于清除額顳葉底部挫傷和血腫，為充分減壓提供更加充足的條件。（3）骨窗位置低，顳葉可充分的減壓，可迅速緩解顳葉鉤回對(duì)腦干的擠壓，有利于腦疝回位。（4）切除蝶骨嵴外側(cè)一直到蝶骨平臺(tái)可緩解側(cè)裂靜脈受壓，有利于促進(jìn)靜脈回流，緩解腦腫脹。（5）可暴露分離側(cè)裂池，沖洗釋放血性腦脊液，從而緩解術(shù)后血管痙攣。（6）硬腦膜減張縫合修補(bǔ)，可確保減壓空間，避免腦脊液漏，同時(shí)又能減少癲癇發(fā)生幾率，防止術(shù)后腦組織過(guò)度膨出。

在手術(shù)中需要注意幾點(diǎn)：（1）切口起自耳屏前0.5cm更有利于避免顳淺動(dòng)靜脈損傷，皮肌瓣一起剝離有利于保護(hù)面神經(jīng)顳支；（2）骨窗上緣距矢狀竇2cm，防止損傷矢狀竇旁靜脈湖和蛛網(wǎng)膜顆粒，導(dǎo)致大量出血；（3）切開(kāi)硬膜前，先使用甘露醇250ml快速靜滴，降低顱內(nèi)壓，硬膜先切開(kāi)2～3處1cm小口，排出液態(tài)血腫，行階梯減壓，然后放射狀剪開(kāi)硬膜，可避免顱壓驟降導(dǎo)致橋靜脈撕裂，或?qū)_部位遲發(fā)性出血。

綜上所述，改良外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷具有明顯的治療效果，可有效地改善患者的預(yù)后，降低死亡率，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 李良民. 改良去骨瓣減壓術(shù)與傳統(tǒng)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2016， 19（10）：106-108.

[2] 馬學(xué)雷， 任勝軍. 對(duì)比觀察標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2016， 14（10）：86-87.

[3] 趙龍， 劉泉， 林嵐. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者腦血流動(dòng)力學(xué)及代謝狀態(tài)的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2016， 20（19）：83-85.

[4] 任曉林. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者的治療及預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)， 2016， 25（5）：457-459.