王　晨，趙　峻，涂文記，宋紅梅*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.兒科；2.教育處，北京 100730；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 教務(wù)處 醫(yī)學(xué)教育研究與發(fā)展中心， 北京 100730)

以前北京協(xié)和醫(yī)院兒科對(duì)見習(xí)巡診使用的病例為基礎(chǔ)教學(xué)(case based teaching，CBT)，在課程開始，通過PPT多媒體展現(xiàn)給學(xué)生病例，依據(jù)病例引導(dǎo)學(xué)生思考并展開討論。優(yōu)點(diǎn)是能夠幫助學(xué)生學(xué)習(xí)診治思路，節(jié)約時(shí)間。缺點(diǎn)是淹沒在洋洋灑灑的文字描述病例中， 學(xué)生覺得枯燥乏味， 難以集中注意力，在有限的時(shí)間內(nèi)實(shí)際完成的教學(xué)目標(biāo)大打折扣。見習(xí)學(xué)生在入兒科之前已接受過診斷學(xué)、各科疾病大課的講授，見習(xí)期間如果繼續(xù)使用傳統(tǒng)教學(xué)法灌輸知識(shí)，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)為主，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性很難調(diào)動(dòng)。更嚴(yán)重的問題是，“完整文字版病歷開頭”脫離了現(xiàn)實(shí)臨床工作中一線醫(yī)生面臨的真實(shí)情境，學(xué)生一旦將來獨(dú)當(dāng)一面時(shí)，對(duì)初診的真實(shí)患者仍然不知所措，因?yàn)榛颊呒凹覍俨粫?huì)主動(dòng)提供給一線醫(yī)生“完整文字版病歷”。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式培養(yǎng)出來的醫(yī)生很難勝任當(dāng)前的醫(yī)療工作，往往通過多年的“摸、爬、滾、打”，才能體會(huì)出職業(yè)素質(zhì)(professionalism)的部分內(nèi)容[1]。臨床思維鑒別診斷不僅應(yīng)體現(xiàn)在書寫病程中的擬診討論部分，而是在最初問診、查體中就已經(jīng)融入了。問診查體和鑒別診斷臨床思維如同左右手一起彈鋼琴，需要融會(huì)貫通，整合訓(xùn)練。問診、查體和開醫(yī)囑是外部表現(xiàn)，均離不開鑒別診斷臨床思維。綜上，兒科嘗試將情境教學(xué)法(scenario based teaching，SBT)和三明治教學(xué)法(sandwich teaching，ST)融入病例為基礎(chǔ)的教學(xué)。本研究比較以上3種教學(xué)法的綜合應(yīng)用與病例為基礎(chǔ)的教學(xué)效果。

1　材料與方法

1.1　一般資料

選取北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2014年11月至2015年10月在兒科見習(xí)的81名學(xué)生作為研究對(duì)象，其中男生31名，女生50名。一學(xué)年12個(gè)月，每月一組見習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)兒科，每組學(xué)生6～7人。2014年11月至2015年4月的6組為病例為基礎(chǔ)教學(xué)法(CBT)。2015年5月至2015年10月的6組為多種教學(xué)法綜合應(yīng)用(CBT+ SBT +ST)。

1.2　方法

1.2.1教學(xué)方法:以病例為基礎(chǔ)教學(xué)(CBT)：在課前老師與一名學(xué)生充分溝通，選取病例，指導(dǎo)該學(xué)生完成PPT制作，上課時(shí)該學(xué)生通過PPT多媒體展現(xiàn)給其他學(xué)生病例，引導(dǎo)學(xué)生討論，鑒別診斷并提出診療方案，老師在討論環(huán)節(jié)給予指點(diǎn)并做最終總結(jié)。情景教學(xué)法(SBT)：指的是在設(shè)定好的情境中隱藏著幾個(gè)教學(xué)重點(diǎn)，通過交互式的教學(xué)方法，讓學(xué)生在該情景中體驗(yàn)并運(yùn)用教學(xué)重點(diǎn)，從而調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和參與性，實(shí)現(xiàn)模擬真實(shí)情況下對(duì)學(xué)生的訓(xùn)練。SBT被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是快速提升職業(yè)素質(zhì)的有效方法[2]。三明治教學(xué)法(ST)形象地將教師多次分段講授比作面包，將學(xué)生匯報(bào)、討論比作香腸，增加了師生間、學(xué)生間的互動(dòng)，課堂上有時(shí)還會(huì)碰撞出新的思想火花[3]。

多種教學(xué)法的綜合應(yīng)用：1)以情境式問診開頭，娃娃或模擬人為患者，老師為患者家屬，一名學(xué)生扮演接診醫(yī)生，展現(xiàn)臨床情景。一名學(xué)生完成后，教師問其他觀看的同學(xué)有無補(bǔ)充，或請(qǐng)其他同學(xué)評(píng)價(jià)，最后教師總結(jié)。2)繼而查體，娃娃躺著或由老師扮演的父母抱著，另一名學(xué)生扮演醫(yī)生，邊操作邊說明。完成后，教師問其他觀看的同學(xué)有無補(bǔ)充，或請(qǐng)其他同學(xué)評(píng)價(jià)，最后教師總結(jié)該病例查體注意事項(xiàng)。利用多媒體照片或錄像展現(xiàn)體征以及輔助檢查結(jié)果。情景設(shè)定與病例為基礎(chǔ)的教學(xué)相平行[4]。3)鑒別診斷的臨床思維很大一部分已經(jīng)融入到問診和查體中，剩下的是根據(jù)鑒別診斷思路制定診療計(jì)劃，老師在討論環(huán)節(jié)給予指點(diǎn)并做最終總結(jié)。

1.2.2教學(xué)效果評(píng)估:課后問卷調(diào)查學(xué)生對(duì)授課內(nèi)容在上課前掌握的程度評(píng)分、授課內(nèi)容對(duì)自己的實(shí)際幫助評(píng)分作為主觀評(píng)估指標(biāo)，均為10分制評(píng)分。見習(xí)后客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(obstructive structured clinical examination, OSCE)成績(jī)作為客觀評(píng)估指標(biāo)。此考試成績(jī)歷來不記錄入學(xué)生檔案，因此隨機(jī)對(duì)照分組后的成績(jī)對(duì)比不會(huì)對(duì)學(xué)生將來畢業(yè)就業(yè)造成任何直接影響。并會(huì)根據(jù)此考試中反映出的不足在后面實(shí)習(xí)期間進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)化。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料先進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，兩組間比較用曼-惠特尼U檢驗(yàn)(Mann-WhitneyUtest)。

2　結(jié)果

2.1　基本情況

多種教學(xué)法41名學(xué)生，男生16名(39%)。病例為基礎(chǔ)教學(xué)法40名學(xué)生，男生15名(37.5%)。

2.2　主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

課后學(xué)生自我評(píng)分，多種教學(xué)法組比病例為基礎(chǔ)教學(xué)法組對(duì)課前已掌握課程內(nèi)容評(píng)分更高(P<0.05)，課程內(nèi)容實(shí)際幫助評(píng)分兩組無差異(表1)。

2.3　客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

見習(xí)后OSCE總成績(jī)、病史采集部分和體格檢查部分，多種教學(xué)法組高于病例為基礎(chǔ)教學(xué)法組，輔助檢查判讀部分兩組無差異(表2)。

3　討論

課后自我評(píng)價(jià)中，接受多種教學(xué)法組的同學(xué)比接受單純病例為基礎(chǔ)教學(xué)法的同學(xué)對(duì)課前已掌握課程內(nèi)容程度評(píng)分更高。原因可能為：前者將鑒別診斷的臨床思維融入到問診和查體中，更能抓住學(xué)生注意力；前者把抽象的病歷語言用表演、多媒體等方式直觀形象化地傳遞給學(xué)生，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主觀能動(dòng)性，積極主動(dòng)的輸出使得自我評(píng)分更高；前者加強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，學(xué)生不僅感受到解決實(shí)際問題的快樂，也能感受到治病救人的成就感。

實(shí)習(xí)前OSCE總成績(jī)、病史采集部分和體格檢查部分，接受多種教學(xué)法組的同學(xué)比接受傳統(tǒng)教學(xué)法的同學(xué)成績(jī)更高。原因?yàn)榍罢邘椭鷮W(xué)生將學(xué)習(xí)所得上升到更貼近臨床的階段，融會(huì)貫通，并且能夠很好地輸出利用。促使學(xué)生在人文溝通、知識(shí)和技能3個(gè)層面上得到整體提高。情境式教學(xué)使學(xué)生掌握使用口語問診，然后再將口語“翻譯”成由醫(yī)學(xué)詞匯并總結(jié)病例特點(diǎn)的能力。經(jīng)過多種教學(xué)法培養(yǎng)后，學(xué)生習(xí)慣將各項(xiàng)能力整合調(diào)動(dòng)，而不是傳統(tǒng)的每次單項(xiàng)輸出。反復(fù)強(qiáng)化臨床情景不僅有利于應(yīng)對(duì)OSCE，也有利于今后真正的實(shí)際臨床工作。很多學(xué)者贊同情景化教學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的教育，幫助其得到核心勝任力[5]。每個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)的情景化模擬教學(xué)開展起來均可能遇到其獨(dú)特障礙，因此需要進(jìn)一步的研究[6]。

表1　主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Table 1　Comparison of subjective evaluation indexes

*P<0.05與病基礎(chǔ)教學(xué)法相比.

表2　客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Table 2　Comparison of objective evaluation index

*P<0.001與病例為基礎(chǔ)教學(xué)法相比.