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        血液系統(tǒng)疾病患者合并慢性硬膜下血腫的治療

        2018-07-16 01:45:24馬百濤常健博陳亦豪馬文斌李永寧王任直魏俊吉
        關(guān)鍵詞:系統(tǒng)疾病硬膜病死率

        張 笑,吳 昊,馬百濤,常健博,陳亦豪,馬文斌,李永寧,王任直,魏俊吉

        (中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科, 北京 100730)

        血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病,可引起血液的異常改變。因原發(fā)疾病或治療過(guò)程中導(dǎo)致的骨髓抑制以血小板減少或凝血障礙為特征而常合并有出血傾向[1-2]。這種出血傾向在神經(jīng)系統(tǒng)出血以腦內(nèi)血腫為多見(jiàn),偶有發(fā)生慢性硬膜下血腫[3]。在治療上,手術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的有效方式已達(dá)成共識(shí)。有研究顯示口服抗凝、抗血小板藥物是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[4],但也有研究顯示小劑量阿司匹林的使用并不影響手術(shù)療效[5]。對(duì)于正在使用抗血小板或抗凝藥物的患者合并慢性硬膜下血腫時(shí),手術(shù)療效存在不確定性,那么當(dāng)具有類(lèi)似特征的血液系統(tǒng)疾病患者發(fā)生慢性硬膜下血腫時(shí),手術(shù)效果是否受到影響,手術(shù)治療是否還是首選的治療方式呢?通過(guò)對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院2000-01-01—2017-06-01血液系統(tǒng)疾病合并慢性硬膜下血腫的病例進(jìn)行回顧性研究,以了解血液系統(tǒng)疾病患者合并慢性硬膜下血腫時(shí)治療方式的選擇。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        對(duì)2000-01-01—2017-06-01在北京協(xié)和醫(yī)院住院治療的慢性硬膜下血腫患者進(jìn)行回顧性研究,以ICD10標(biāo)準(zhǔn)診斷“非創(chuàng)傷性慢性硬膜下血腫”對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院住院病案庫(kù)內(nèi)進(jìn)行搜索,共輸出結(jié)果519例,通過(guò)查閱病歷,排除“急性慢性硬膜下血腫”患者共計(jì)86例,診斷“慢性硬膜下血腫”患者為433例。其中診斷包含血液系統(tǒng)疾患者有35例。

        1.2 研究方法

        1.2.1一般資料收集:收集患者的年齡、性別、治療方式和治療效果等資料。

        1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn):通過(guò)病史及頭部CT或MRI檢查診斷慢性硬膜下血腫;血液系統(tǒng)疾病診斷包含血三系減低、血小板減少癥、血友病、白血病、嗜酸細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、去纖維蛋白綜合癥、骨髓纖維化、真紅細(xì)胞增多癥;療效判斷標(biāo)準(zhǔn):通過(guò)臨床醫(yī)生評(píng)估患者癥狀改善為有效;癥狀無(wú)改善、加重或死亡定義為治療無(wú)效。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        2 結(jié)果

        2.1 血液系統(tǒng)疾病合并慢性硬膜下血腫患者基本臨床資料

        納入研究的血液系統(tǒng)疾病合并慢性硬膜下血腫病例共計(jì)35例,其中包含真紅細(xì)胞增多癥2例,血小板減少癥7例,血三系減低病例2例,嗜酸細(xì)胞增多癥2例,去纖維蛋白綜合征3例,血友病5例,淋巴瘤3例,骨髓增生異常綜合征3例,骨髓纖維化2例,多發(fā)性骨髓瘤2例和白血病4例。

        2.2 血液系統(tǒng)疾病合并慢性硬膜下血腫患者的臨床特點(diǎn)

        將35例合并血液系統(tǒng)疾病的病例與398例未合并血液系統(tǒng)疾病的病例資料進(jìn)行分組比較。相比非血液系統(tǒng)疾病組,血液系統(tǒng)疾病組男性比例低,平均年齡輕,總體治療有效率低,病死率高;手術(shù)治療有效率低,病死率高;保守治療有效率低,病死率高(表1)。

        血液系統(tǒng)疾病合并慢性硬膜下血腫的35例患者按照既往干預(yù)方式分為手術(shù)組和保守治療組,相比保守組,手術(shù)組治療有效率高,病死率低(表2)。

        表1 血液系統(tǒng)疾病組和非血液系統(tǒng)疾病組的性別構(gòu)成、平均年齡、治療有效率及病死率

        *P<0.05,**P<0.01,***P<0.001 compared with the non-blood disease group.

        表2 血液系統(tǒng)疾病合并慢性硬膜下血腫病例手術(shù)組和保守組的性別構(gòu)成、平均年齡、治療療效及病死率

        *P<0.05,**P<0.01 compared with the conservative group.

        3 討論

        腦萎縮是導(dǎo)致慢性硬膜下血腫的最常見(jiàn)的原因,因此患者多為老年群體[5]。有報(bào)道慢性硬膜下血腫平均發(fā)病年齡為76.8歲[6],但特發(fā)性血小板紫癜患者合并慢性硬膜下血腫平均發(fā)病年齡則僅為42歲[7],本研究中血液系統(tǒng)疾病組患者平均年齡為55.7歲,發(fā)病年齡輕的特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

        多個(gè)研究顯示男性的慢性硬膜下血腫發(fā)病率更高,男女比例約為3∶1[6,8],但本研究中血液系統(tǒng)疾病組男性比例較低,為1.3∶1。有文獻(xiàn)報(bào)道ITP合并慢性硬膜下血腫時(shí)男女比例為1∶6[3]以及1∶3[7]。本研究中血液疾病組男性比例較低的特點(diǎn)與報(bào)道相一致。

        由此推測(cè),血液系統(tǒng)疾病患者發(fā)生慢性硬膜下血腫可能存在另一種機(jī)制,使這組患者具有不同的特點(diǎn)。雖然機(jī)制尚不明確,但有人認(rèn)為患者的出血傾向使硬膜下無(wú)癥狀性“微出血”發(fā)生增多,且自身對(duì)這種微出血控制力的減弱導(dǎo)致慢性硬膜下血腫的發(fā)生可能是這類(lèi)患者發(fā)生慢性硬膜下血腫的機(jī)制[9]。

        在治療上,合并血液系統(tǒng)疾病是影響慢性硬膜下血腫治療效果的危險(xiǎn)因素。以往研究發(fā)現(xiàn),血小板減少可增加慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(39%vs21%)[4],而凝血異常將導(dǎo)致治療的復(fù)雜化及住院時(shí)間延長(zhǎng)[10],白血病甚至是慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11],均支持本次研究的結(jié)果。

        也有研究建議,對(duì)于ITP合并慢性硬膜下血腫時(shí)可通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血腫情況來(lái)推遲甚至避免手術(shù)治療[3],但是,本次研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)可以顯著提高治療的有效率,降低病死率。所以對(duì)血液病合并慢性硬膜下血腫患者應(yīng)該積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。同時(shí),在進(jìn)行手術(shù)干預(yù)前,應(yīng)進(jìn)行積極的術(shù)前準(zhǔn)備。

        綜上所述,血液系統(tǒng)疾病合并慢性硬膜下血腫的患者具有發(fā)病年齡小、男性比例相對(duì)其他慢性硬膜下血腫人群比例低的特點(diǎn),提示其發(fā)病機(jī)制與老年性慢性硬膜下血腫的發(fā)生存在差異。在治療上,血液系統(tǒng)疾病是慢性硬膜下血腫治療的危險(xiǎn)因素,但對(duì)于合并血液系統(tǒng)疾病的慢性硬膜下血腫患者而言,手術(shù)治療仍能顯著提高治療有效率,降低病死率,所以應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù),并且應(yīng)通過(guò)術(shù)前手段,盡量減少血液系統(tǒng)疾病對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響,提高手術(shù)的有效率和降低病死率。

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