張　慧　于貞杰△　李向云　湯　敏　于　芳

【提　要】　目的　調(diào)查居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目利用情況，分析評價受益人群和受益程度。方法　受益程度采用Kakwani指數(shù)測算；服務(wù)利用公平性程度采用集中指數(shù)進(jìn)行測算。結(jié)果　城鄉(xiāng)居民健康教育服務(wù)利用率(99.1%)最高，兒童健康管理服務(wù)利用率(40.3%)最低。不同文化程度居民健康教育、健康檔案、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓與II型糖尿病健康管理的集中指數(shù)分別為0.0004、0.01、0.47、-0.03、-0.02、-0.01。不同收入水平居民健康教育、健康檔案、孕產(chǎn)婦健康管理、兒童預(yù)防接種與健康管理、老年人健康管理、高血壓與糖尿病健康管理項目的Kakwani指數(shù)分別為-0.3929、-0.265、-0.2024、-0.4842、-0.478、-0.4464。結(jié)論　城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目利用情況各異，其中傳統(tǒng)項目受益程度高；不同文化程度的居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目受益情況存在差異；不同收入水平居民各項服務(wù)項目均為收入水平低的居民受益，但受益程度不同，其中老年人健康管理項目居民受益程度最高，兒童健康管理項目受益程度最低。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，是指我國政府針對當(dāng)前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，面向全體居民免費提供的最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)?；竟残l(wèi)生服務(wù)項目作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的主要內(nèi)容之一，對于改善城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)的公平性、提高居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的可行性、促進(jìn)社會和諧具有重要意義。本文主要利用受益歸屬分析的研究方法，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的利用進(jìn)行分析，探討基本公共衛(wèi)生服務(wù)受益人群及其受益程度，并針對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目利用均等化提出相應(yīng)對策和建議。

對象與方法

1.研究對象

本研究采取分層隨機(jī)抽樣方法，按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展梯度，隨機(jī)抽取山東省3個地級市(淄博市、濰坊市、菏澤市)，每個地級市隨機(jī)抽取一個城區(qū)(縣)，進(jìn)而從該區(qū)(縣)隨機(jī)抽取3個街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))，每個街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))隨機(jī)抽取3個社區(qū)(行政村)，在每個社區(qū)(行政村)隨機(jī)調(diào)查50～60戶家庭，共有效調(diào)查3100戶家庭，共計9328人。

2.研究內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容主要包括①健康檔案管理服務(wù)；②健康教育服務(wù)；③孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)；④兒童預(yù)防接種與健康管理服務(wù)；⑤老年人健康管理服務(wù)；⑥高血壓與II型糖尿病健康管理服務(wù)。

3.研究方法

受益歸屬分析法(benefit incidence analysis，BIA)通常是反映政府公共補(bǔ)助的分配、受益情況及受益程度等[1]。本研究利用受益歸屬分析法分析城鄉(xiāng)之間、不同文化程度及不同收入水平居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點人群項目利用的受益方及受益程度，采用Kakwani指數(shù)和集中指數(shù)測算受益程度與服務(wù)利用的公平程度[2]，同時運用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對不同分組人群的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目受益程度差異進(jìn)行卡方檢驗，檢驗其差異的顯著性。

(1)分組將研究對象按照年收入以及文化程度進(jìn)行分組。按照年收入的四分位數(shù)將研究對象分為5組：I組(年人均收入<8000元)、II組(8000～14999元)、III組(15000～19999元)、IV組(20000～29999元)和Ⅴ組(年人均收入≥30000元)；按照文化水平將調(diào)查對象分為以下4組：小學(xué)及以下、初中、高中或中專、大專及以上。

(2)集中指數(shù)集中指數(shù)能夠從總體上反映服務(wù)項目利用的公平程度，其取值范圍為[-1，1][3]。集中指數(shù)為0時，說明居民受益分布是絕對公平的；當(dāng)集中指數(shù)為負(fù)值時，說明服務(wù)項目的利用更傾斜于收入水平較低的居民，且隨著集中指數(shù)絕對值增大，公平性變好；當(dāng)集中指數(shù)為正值時，說明服務(wù)項目的利用更傾斜于收入水平較高的居民，且隨著集中指數(shù)數(shù)值增大，公平性變差。

(3)Kakwani指數(shù)Kakwani指數(shù)最早于1976年被提出，表示稅收的累進(jìn)程度，之后用來作為反映政府醫(yī)療補(bǔ)助相對公平的指標(biāo)。測算方法為集中指數(shù)與基尼系數(shù)的差值，取值在[-2,1]之間[3]。在本研究中用來評價不同經(jīng)濟(jì)收入水平的居民對服務(wù)項目利用的受益程度，當(dāng)Kakwani指數(shù)為0時，表明服務(wù)項目在各組之間的受益程度是均等的；當(dāng) Kakwani 指數(shù)為正值時，表示服務(wù)項目對于收入水平較高的人群更有益，即高收入人群受益程度較高；當(dāng)Kakwani指數(shù)為負(fù)值時，服務(wù)項目的受益人群是低收入人群，即低收入人群受益程度較高。

結(jié)　　果

1.調(diào)查對象基本情況

本研究共調(diào)查9328人，其中，健康檔案與健康教育兩項服務(wù)調(diào)查9328人，孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)調(diào)查92人，兒童預(yù)防接種與健康管理服務(wù)調(diào)查536人，老年人健康管理服務(wù)調(diào)查1418人，高血壓健康管理服務(wù)調(diào)查727人，II型糖尿病健康管理服務(wù)調(diào)查248人。城鄉(xiāng)分組中，其中城市居民4789人(51.3%)，農(nóng)村居民4539人(48.7%)。收入水平分組中，Ⅰ組1450人(15.5%)、Ⅱ組1899人(20.4%)、Ⅲ組2401人(25.7%)、Ⅳ組1551人(16.7%)、Ⅴ組2027人(21.7%)。文化程度分組中，小學(xué)及以下2949人(31.6%)，初中2758人(29.6%)，高中或中專1885人(20.2%)，大專及以上1734人(18.6%)。

2.城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目受益情況

總體上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項目的利用率存在不同，其中健康教育服務(wù)利用率最高(99.1%)，兒童健康管理服務(wù)利用率最低(40.3%)。不同服務(wù)項目城鄉(xiāng)居民利用率存在差異，城市居民孕產(chǎn)婦健康管理率(87.8%)和II型糖尿病健康管理率(85.3%)均高于農(nóng)村居民；經(jīng)卡方檢驗結(jié)果顯示，卡方值為93.785，P<0.05，表明城鄉(xiāng)居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的利用率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表1。

表1　城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目利用情況(n，%)

3.不同文化程度居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目受益情況

集中指數(shù)計算結(jié)果顯示，不同文化程度居民的健康教育、健康檔案、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓與II型糖尿病健康管理服務(wù)項目的集中指數(shù)分別為0.01、0.0004、0.47、-0.03、-0.02、-0.01，提示老年人健康管理服務(wù)、高血壓與II型糖尿病健康管理服務(wù)的公平程度較好，即此三項服務(wù)文化程度較低的居民其受益程度較高。

由表2可知，在孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)項目利用中，大專及以上文化程度的居民其利用率最高，為44.0%，而健康教育、健康檔案、老年人健康管理、高血壓及糖尿病健康管理服務(wù)均是小學(xué)及以下文化程度的居民利用水平最高，其利用率分別為31.6%、30.6%、53.5%、43.2%和39.5%。將不同文化程度的居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目利用情況做卡方檢驗，卡方值為483.575，P<0.05，說明不同文化程度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目利用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，即大專及以上文化程度的居民利用度最高。

表2　不同文化程度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目利用情況(n，%)

4.不同收入水平居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目受益情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)(見表3)，不同收入水平居民利用率存在差異。健康教育、健康檔案、孕產(chǎn)婦健康管理、兒童預(yù)防接種與健康管理服務(wù)利用均是收入水平最低組(Ⅰ組)利用率/受益程度最低，分別為15.6%、16.4%、5.3%、8.0%、6.0%；老年人健康管理、高血壓健康管理與糖尿病健康管理服務(wù)利用均是收入水平最低組(Ⅰ組)利用率/受益程度最高，分別為34.1%、26.8%、25.0%。

表3　基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目不同收入水平受益分布情況(%)

在所調(diào)查的8項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，集中指數(shù)方面，健康教育(-0.0110)、健康檔案(-0.0192)、高血壓(-0.0080)與II型糖尿病健康管理服務(wù)(-0.0064)均為負(fù)值，表明該4項服務(wù)項目的利用更傾向收入水平較低的人群；而其他4項服務(wù)的集中指數(shù)均為正值，提示其利用更傾向于收入水平較高的居民。Kakwani指數(shù)計算結(jié)果顯示，8項基本公共衛(wèi)生服務(wù)的Kakwani指數(shù)均為負(fù)值，其中兒童健康管理最大為-0.2024，老年人健康管理最小為-0.4842，表明該8項服務(wù)的開展均有利于低收入人群(見表4)。

表4　基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的集中指數(shù)與Kakwani指數(shù)

討論與建議

1.城鄉(xiāng)利用情況各異，傳統(tǒng)項目受益程度高

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目在實際開展過程中，存在城鄉(xiāng)利用差異、項目受益不公平等現(xiàn)象。橫向看，農(nóng)村地區(qū)整體利用水平要優(yōu)于城市地區(qū)，但仍存在孕產(chǎn)婦健康管理與II型糖尿病健康管理服務(wù)利用水平低于城市地區(qū)，說明城鄉(xiāng)均等化水平仍需提升?？v向看，傳統(tǒng)項目如計劃免疫(98.3%)、健康教育(99.1%)等受益程度高，新開展項目如兒童健康管理(40.3%)、健康檔案服務(wù)(66.6%)等受益程度低，說明新開展項目開展水平還需進(jìn)一步提高。

因此，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的過程中，要采取多種措施改善服務(wù)工作。一方面，為縮小城鄉(xiāng)差異，應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管和績效考核，強(qiáng)化服務(wù)效果的考核與監(jiān)督檢查，將績效考核的結(jié)果作為績效工資的重要依據(jù)，通過有效的監(jiān)督與管理措施來推動基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作；細(xì)化完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范，提高基層人員服務(wù)技術(shù)與服務(wù)能力，增加城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗的交流[4]，使得城鄉(xiāng)居民能夠獲得同等質(zhì)量的服務(wù)，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。另一方面，為提高新開展項目的利用水平，基層衛(wèi)生人員在提供服務(wù)項目時，應(yīng)充分考慮到不同人群特點，注重服務(wù)的公平性，不僅要加強(qiáng)傳統(tǒng)項目的支持，也需加大對非傳統(tǒng)項目的關(guān)注，特別要努力提高重點人群服務(wù)項目的利用。

2.不同文化程度的居民各項服務(wù)受益情況有差異

本次調(diào)查結(jié)果顯示，小學(xué)文化程度居民健康教育、健康檔案、老年人健康管理等5項基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用率高于其他文化程度居民，表明文化程度是影響居民選擇服務(wù)項目的重要原因之一。多數(shù)文化程度較低的老年人、高血壓患者與糖尿病患者(CI值分別為-0.03、-0.02、-0.01)選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，相比于高文化程度居民其受益程度高。原因在于，目前，文化程度較高的居民預(yù)防意識較強(qiáng)，需求多樣化，對服務(wù)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量要求較高，選擇的就診機(jī)構(gòu)多趨于高層次[5]，而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施較差，開展部分項目較為困難，難以滿足其實際需要，從而促使他們更傾向于向高等級綜合醫(yī)院尋求醫(yī)療服務(wù)。而低文化程度居民，因其經(jīng)濟(jì)條件較差、衛(wèi)生服務(wù)需求低，則多對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的依從性較高。

因而，在開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的過程中，應(yīng)根據(jù)居民文化程度，選擇適宜的方式。對于文化程度低經(jīng)濟(jì)水平較低的居民，要充分發(fā)揮基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)便民的優(yōu)勢，進(jìn)行政策宣講、健康教育、理論傳播，并對其解疑釋惑，通過密切配合建立良好的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)居民對服務(wù)的利用[6]。對于文化程度較高、服務(wù)質(zhì)量要求較高的居民，應(yīng)加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)及重點人群項目的宣傳，使其充分了解基本公共衛(wèi)生服務(wù)，尤其是相關(guān)項目的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對象及服務(wù)的可及性與便利性，同時重視基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實力的提高，逐步轉(zhuǎn)變文化程度較高的居民的就醫(yī)習(xí)慣，使其主動參與到基本公共衛(wèi)生項目中。

3.不同收入水平居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用率存在差異

調(diào)查結(jié)果顯示，收入水平低的居民對服務(wù)項目受益程度均高于收入水平較高的居民，且受益程度不同，其中老年人健康管理服務(wù)項目居民受益程度最高，兒童健康管理服務(wù)項目受益程度最低。居民受益程度低的項目，也是利用率低的項目。居民調(diào)查顯示，部分居民對服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不信任，這也是導(dǎo)致利用率低的原因。同時，有的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并未具備相應(yīng)的設(shè)備和專業(yè)人員，有的服務(wù)內(nèi)容基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有開展能力。

因此，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的供方而言，應(yīng)依托現(xiàn)有的政策和資源，改善基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)，提高服務(wù)技術(shù)水平；同時，應(yīng)加大對經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)和經(jīng)濟(jì)能力較差的居民在政策的制定和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助上的傾斜[7]，彌補(bǔ)經(jīng)濟(jì)因素等造成的服務(wù)項目利用不均的差距。將弱勢群體醫(yī)療救助制度與現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度相銜接，減少收入水平較低人群的后顧之憂，使基本公共衛(wèi)生服務(wù)在不同人群間、不同項目間能夠逐步得到均衡發(fā)展[8]，從而提高服務(wù)利用水平和受益程度。