曾東漢　樊光輝　丁朝飛　王夢(mèng)苑

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本和生命線，是整個(gè)醫(yī)院發(fā)展的決定性因素[1]。醫(yī)院只有及時(shí)、準(zhǔn)確地了解自身醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀和變化趨勢(shì)，并將自身醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)測(cè)結(jié)果與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較，才能達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[2]。本文基于改進(jìn)熵權(quán)TOPSIS法對(duì)醫(yī)院2006-2016年醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)與分析，以期掌握11年來醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的整體變化發(fā)展趨勢(shì)，為醫(yī)院制定長遠(yuǎn)的工作規(guī)劃以及醫(yī)院管理提供決策依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

數(shù)據(jù)資料來源于某軍區(qū)醫(yī)院2006-2016年醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表。根據(jù)科學(xué)性、實(shí)用性原則，選取能反映醫(yī)療質(zhì)量的5項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，以及相應(yīng)的具有代表性的18項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，見表1。

表1　醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

2.研究方法

熵權(quán)法(即熵值法)是運(yùn)用指標(biāo)數(shù)據(jù)來確定指數(shù)權(quán)重的一種客觀權(quán)重分析方法[3]，相比較于德爾菲法(Delphi)、層次分析法(AHP)等主觀分析方法，熵權(quán)法避免了主觀因素的影響，得出比較科學(xué)的評(píng)價(jià)結(jié)果[4-6]。改進(jìn)的熵權(quán)法優(yōu)勢(shì)在于不僅將指標(biāo)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化還進(jìn)行歸一化，相較于傳統(tǒng)的熵權(quán)法更具有客觀性[7]。

TOPSIS法是根據(jù)有限個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與理想化目標(biāo)的接近程度進(jìn)行排序的方法，是在現(xiàn)有的對(duì)象中進(jìn)行相對(duì)優(yōu)劣的評(píng)價(jià)[8-10]。傳統(tǒng)的TOPSIS法在確定評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重因子時(shí)，一般采用專家意見調(diào)查法或?qū)哟畏治龇ǖ确椒?，這些方法存在著較大的主觀因素，不同的人對(duì)各個(gè)指標(biāo)的重要程度有不同的評(píng)價(jià)[11]。

因此，本研究方法采用改進(jìn)的熵權(quán)法與TOPSIS法相結(jié)合的方法對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究，以避免主觀因素的影響，即基于改進(jìn)的熵權(quán)法來確定評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重，進(jìn)而運(yùn)用TOPSIS進(jìn)行排序。

具體步驟如下：

(1)本研究醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)設(shè)有n個(gè)指標(biāo)(X，X2，X3，…，Xn)，m個(gè)年份(M1，M2，M3，…，Mm)，每年(i=1，2，3…m)在醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)Mj(j=1，2，3,…,n)的取值為Mij，則可得初始矩陣為：

(2)各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化將各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化的目的是消除指標(biāo)由于量綱的不同而帶來的比較的難度。首先對(duì)各反向指標(biāo)做正向化處理，具體方法為用反向指標(biāo)的倒數(shù)代替原指標(biāo)。計(jì)算公式如下：

(1)

(3)各指標(biāo)歸一化計(jì)算第j項(xiàng)指標(biāo)下第i個(gè)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)值得相對(duì)比重Pij，其公式為：

(2)

通過各指標(biāo)歸一化得到原始指標(biāo)數(shù)據(jù)矩陣Mij的規(guī)范化矩陣即Pij，即：

(3)

(4)計(jì)算第j項(xiàng)指標(biāo)的熵值和第i個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象的特征比重，確定熵值Hj和Wj公式分別如下：

(4)

(5)

(5)構(gòu)造加權(quán)規(guī)范化矩陣因?yàn)楦饕蛩氐闹匾圆煌?，所以?yīng)該考慮各因素的熵權(quán)，將規(guī)范化的數(shù)據(jù)加權(quán)。把熵權(quán)值Wj引入規(guī)范化矩陣Pij，相乘得出加權(quán)規(guī)范化矩陣Zij：

(6)

(7)

(8)

(7)計(jì)算評(píng)價(jià)對(duì)象與正理想解和負(fù)理想解的距離,其公式分別為：

(9)

(10)

(8)計(jì)算綜合評(píng)價(jià)值并進(jìn)行排序,綜合評(píng)價(jià)值是正負(fù)距離對(duì)各評(píng)價(jià)對(duì)象的綜合反映，其值越大，表明該評(píng)價(jià)對(duì)象得分越高、越優(yōu)秀，反之則相反。其公式為：

(11)

利用公式計(jì)算該醫(yī)院2006-2016年的醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)值，按照評(píng)價(jià)值大小從高到低進(jìn)行排序。

結(jié)　　果

1.根據(jù)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表，建立2006-2016年醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)原始數(shù)據(jù)表，詳見表2。

2.根據(jù)式(1)～(3)將原始數(shù)據(jù)的18個(gè)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化歸一化，得出歸一化后的規(guī)范化矩陣數(shù)據(jù)，詳見表3。

表2　2006-2016年醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)原始數(shù)據(jù)表

表3　歸一化后的規(guī)范化矩陣表

3.數(shù)據(jù)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化歸一化后，根據(jù)式(4)和式(5)計(jì)算得到醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的熵值及熵權(quán)數(shù)。如表4所示，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重分別為0.0487，0.0688，0.0695，0.0636，0.0500，0.0784，0.0741，0.0661，0.0553，0.0502，0.0495，0.0511，0.0410，0.0666，0.0387，0.0351，0.0678，0.0254。其中，指標(biāo)X6的熵權(quán)最大，為0.0784，根據(jù)熵權(quán)的含義，可知該指標(biāo)的變異程度最大；X18的權(quán)重最小，為0.0254，即該指標(biāo)的變異程度最小。

表4　醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)熵值及權(quán)重

表及排序結(jié)果

5.對(duì)醫(yī)院二級(jí)指標(biāo)的工作量A1、診斷質(zhì)量A2、醫(yī)療效率A3、治療質(zhì)量A4、管理質(zhì)量A5，同樣利用改進(jìn)的熵權(quán)TOPSIS方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果如表6所示。

表6　二級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)值及排序

討　　論

從表5的綜合評(píng)價(jià)值可以看出，2006-2016年該院的綜合指數(shù)持續(xù)上升，醫(yī)療質(zhì)量總體上呈逐年提高趨勢(shì)。最低的是2007年，最高的是2014年，2014年綜合評(píng)價(jià)值是2007年的2.74倍，說明該院在飛速發(fā)展。這其中的原因有三：(1)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的核心制度，建立了醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)范、控制及追溯機(jī)制，并逐步完善醫(yī)療安全事故、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序等規(guī)章制度。(2)醫(yī)院建立了健全質(zhì)量管理組織體系，加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，切實(shí)加強(qiáng)了臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性與有效性，從而不斷滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。(3)自2012年以來隨著醫(yī)院數(shù)字化、信息化建設(shè)的不斷深入，醫(yī)院的信息系統(tǒng)如LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、電子病歷等不斷深入到各個(gè)科室，醫(yī)院管理由原來的經(jīng)驗(yàn)型管理向數(shù)字化、信息化管理模式轉(zhuǎn)變，將質(zhì)量管理工作從單一的終末質(zhì)量管控前移到過程質(zhì)量管控，并逐步實(shí)現(xiàn)了全面質(zhì)量管控。

其次，從工作量、治療效率、診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量以及管理質(zhì)量等指標(biāo)分析。2006-2016年工作量與治療效率的數(shù)量指標(biāo)總體上在逐年遞增，原因在于：(1)醫(yī)院采取一系列措施如開設(shè)便民門診及特色專家義診，與此同時(shí)，醫(yī)院還進(jìn)行了環(huán)境改進(jìn)與流程改造，為病人創(chuàng)造了良好的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)院口碑優(yōu)異；(2)醫(yī)院是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、退休干部、六級(jí)以上傷殘軍人等就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院；(3)加大硬件建設(shè)的投入，使得各醫(yī)技科室都能發(fā)揮特長，縮短了檢驗(yàn)科室出示報(bào)告的時(shí)間，加快了門診病人的就診流程，縮短了病人的住院時(shí)間，從而使門診量、住院人次、病床周轉(zhuǎn)率等各項(xiàng)數(shù)量指標(biāo)提高。然而從2015年以來，綜合評(píng)價(jià)值呈略微下降趨勢(shì)，主要是因?yàn)獒t(yī)院面臨軍改的轉(zhuǎn)型期，人才流失、科室矛盾、績效失衡等問題凸顯，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部由原來的穩(wěn)定發(fā)展轉(zhuǎn)入現(xiàn)在的動(dòng)蕩前行，從而影響了工作量、診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量以及管理質(zhì)量等指標(biāo)的增長。

根據(jù)以上總結(jié)，得出以下幾點(diǎn)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的建議。(1)嚴(yán)格按質(zhì)量管理制度實(shí)施質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控、定期評(píng)價(jià)和持續(xù)整改，把質(zhì)控真正落實(shí)到各項(xiàng)醫(yī)療工作、各個(gè)醫(yī)療崗位和各個(gè)診療環(huán)節(jié)之中，從而提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力；(2)繼續(xù)保持醫(yī)院原來數(shù)字化建設(shè)穩(wěn)健、科研師資力量強(qiáng)大、醫(yī)療技術(shù)雄厚、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)等的發(fā)展優(yōu)勢(shì)；(3)基于信息手段全面加強(qiáng)質(zhì)量管控，加強(qiáng)感染控制管理等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用及用藥不合理；四、引進(jìn)人才，提高人員素質(zhì)，注重醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，定期或不定期開展各種業(yè)務(wù)技術(shù)學(xué)習(xí)、考試，每季度抽查臨床科室歸檔病案，從診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)比、評(píng)分。

改進(jìn)的熵權(quán)TOPSIS法獲得的評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院實(shí)際工作運(yùn)行狀況相吻合，表明運(yùn)用改進(jìn)的熵權(quán)TOPSIS法評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量可以客觀反映質(zhì)量總體變化趨勢(shì)和優(yōu)劣，并能為決策者提供數(shù)據(jù)支持。此外，改進(jìn)的熵權(quán)TOPSIS法在評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量工作中，不僅可用于同一醫(yī)院不同時(shí)期醫(yī)療質(zhì)量隨時(shí)間發(fā)生變化的縱向比較，也可用于醫(yī)院不同科室之間醫(yī)療質(zhì)量的橫向檢查評(píng)比，評(píng)價(jià)結(jié)果客觀、實(shí)際、有效、科學(xué)，從而可以為醫(yī)院決策提供科學(xué)依據(jù)，值得推廣。