馬桂峰　朱忠池　仇蕾潔　盛紅旗　安洪慶,2　高倩倩,2　井　淇,2　張惠卿　楊　蕾

【提　要】　目的　預(yù)測(cè)某市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支失衡風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的時(shí)點(diǎn)和程度。方法　根據(jù)山東省某市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金2003-2015年13年間收入、支出和累計(jì)結(jié)余情況，利用灰色Verhulst模型、GM(1，1)模型預(yù)測(cè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支變化情況。結(jié)果　由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資增長(zhǎng)速度慢于支出的增長(zhǎng)速度，較早大約在2018年，較晚大約在2020年前后將會(huì)出現(xiàn)收不抵支的年度超支風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論　在醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的現(xiàn)狀下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡壓力越來越大，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該盡早采取措施提高籌資水平，控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增長(zhǎng)速度，確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，保障社會(huì)醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。

隨著城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用水平的不斷提高，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量大幅增加，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。在我國(guó)快速推進(jìn)“全民醫(yī)?！钡恼弑尘跋拢t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群不斷擴(kuò)大、包含病種不斷增多、報(bào)銷比例逐漸提高，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出也逐年升高[1]。但由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平各異，管理水平良莠不齊，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金過度結(jié)余和嚴(yán)重超支并存[2]。本文通過對(duì)山東省某市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(職工醫(yī)保)基金的籌資和支出進(jìn)行趨勢(shì)模擬，預(yù)測(cè)該市職工醫(yī)?；鹗罩Ш怙L(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的時(shí)點(diǎn)和程度[3]，為醫(yī)保政策的制定和實(shí)施提供科學(xué)參考。

資料與方法

1.資料來源

本研究數(shù)據(jù)資料來源于《山東統(tǒng)計(jì)年鑒》、《山東衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和部分科研項(xiàng)目調(diào)研資料。

2.研究方法

(1)灰色預(yù)測(cè)。灰色預(yù)測(cè)模型是灰色系統(tǒng)理論的一個(gè)重要應(yīng)用[4]。最常用的模型是GM(1,1)模型，該模型通過單變量的一階微分方程對(duì)事物的發(fā)展規(guī)律進(jìn)行挖掘，用來模擬預(yù)測(cè)單一時(shí)間序列，它是最常用的一種灰色預(yù)測(cè)模型[5]。對(duì)于具有S形的單變量原始數(shù)據(jù)序列，適合用灰色Verhulst模型進(jìn)行預(yù)測(cè)?；疑玍erhulst模型常用于有飽和狀態(tài)的演化過程，如生物增長(zhǎng)、人口預(yù)測(cè)、產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)壽命預(yù)測(cè)和繁殖預(yù)測(cè)等。

(2)增長(zhǎng)型曲線的識(shí)別。構(gòu)建灰色Verhulst模型，要求時(shí)間序列符合S型曲線中的logistic曲線模型，應(yīng)先通過變量的增長(zhǎng)變化特征來識(shí)別曲線。

計(jì)算時(shí)間序列變量的移動(dòng)平均值，即差分值：

計(jì)算時(shí)間序列變量的平均增長(zhǎng)，即平均差分值：

根據(jù)以下的增長(zhǎng)曲線特征來識(shí)別時(shí)間序列的增長(zhǎng)曲線類型[6]。如果線性變化效果明顯，可以再求與時(shí)間值的相關(guān)系數(shù)，取相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值最大者為擬合曲線類型。

表1　增長(zhǎng)曲線識(shí)別表

結(jié)　　果

1.職工醫(yī)保2003-2015年籌資與支出變化情況分析

某市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資從2003年的35808萬元，增加到2015年的412232萬元，年均增長(zhǎng)率為22.58%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出從2003年的22150萬元，增加到2015年的271229萬元，年均增長(zhǎng)率為23.21%。從這12年的年均增長(zhǎng)率來看，相差較小。但計(jì)算從2009年到2015年的年均增長(zhǎng)率可以看出，職工醫(yī)保的籌資增長(zhǎng)率為15.80%，而支出的增長(zhǎng)率高達(dá)24.68%；2012年到2015年的籌資年均增長(zhǎng)率為11.95%，而支出增長(zhǎng)率更是高達(dá)26.95%，近幾年的支出增長(zhǎng)率遠(yuǎn)高于籌資增長(zhǎng)率。年度籌資與支出總額如圖1所示。

2.職工醫(yī)?；鸹I資支出曲線擬合

圖1　2003-2015年職工醫(yī)?；I資與支出變化情況

時(shí)序年份籌資總額(億元)ytutut/ytlgutlg(lgyt-logyt-1)lg(utytyt-1)120033.58220045.2452424.00320056.9067790.6716143.500.244.21-0.95-5.34420068.1984711.0019222.170.234.28-1.01-5.485200710.32106235.0025599.330.244.41-1.01-5.556200813.36135909.6733391.330.254.52-0.97-5.647200917.09173017.6742812.330.254.63-0.98-5.748201021.45221534.3344734.670.204.65-0.97-5.939201127.91262487.0042568.330.164.63-1.13-6.1410201229.37306671.0037774.670.124.58-1.17-6.3311201334.71338036.3335423.000.104.55-1.37-6.4712201437.32377517.0013201541.22

*：數(shù)據(jù)來源于本項(xiàng)目調(diào)研數(shù)據(jù)

3.灰色模型預(yù)測(cè)

首先對(duì)2003-2015年職工醫(yī)?；I資數(shù)據(jù)進(jìn)行灰色Verhulst建模。建立的灰色Verhulst模型平均相對(duì)誤差為4.91%，灰色關(guān)聯(lián)度為0.99，模型評(píng)價(jià)為二級(jí)。考慮到職工醫(yī)保政策在最近幾年變化較為頻繁，前期數(shù)據(jù)與后期關(guān)聯(lián)較小，于是刪除前期數(shù)據(jù)，試探性對(duì)該時(shí)間序列數(shù)據(jù)建立新的模擬。

利用2007-2015年的數(shù)據(jù)建模，模型的相對(duì)誤差為2.03%，標(biāo)記為模型1；2011-2015年建模，模型的相對(duì)誤差為1.83%，標(biāo)記為模型2。以上二個(gè)模型的關(guān)聯(lián)度系數(shù)均為0.99。模型2的時(shí)間響應(yīng)式為：

用灰色均值GM(1,1)模型對(duì)基金支出建立函數(shù)模型。擬合的平均相對(duì)誤差較為合理。時(shí)間上取值同籌資模型。模型3的平均相對(duì)誤差為7.2979%，關(guān)聯(lián)度系數(shù)為0.96；模型4的平均相對(duì)誤差為6.7684%，關(guān)聯(lián)度系數(shù)為0.91，模型評(píng)價(jià)為二級(jí)。模型4的時(shí)間響應(yīng)式為：

表3　各模型預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)/萬元

從表3的預(yù)測(cè)可以看出，模型1的建模開始時(shí)間是2007年，預(yù)測(cè)后期的籌資增長(zhǎng)較為平緩，基金超支可能發(fā)生在2018年前后；模型2從2011年開始建立模型，因近期籌資增長(zhǎng)趨勢(shì)較快，從基金支出的預(yù)測(cè)可以看出，到2020年會(huì)出現(xiàn)基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

討　　論

在我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的過程中，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度制約著職工的合理流動(dòng)，阻礙了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展[7]。1998年，國(guó)務(wù)院在總結(jié)江西九江市和浙江鎮(zhèn)江市開展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)(簡(jiǎn)稱“兩江試點(diǎn)”)經(jīng)驗(yàn)后[8]，正式出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(以下簡(jiǎn)稱《決定》)，要求在1999年內(nèi)全國(guó)基本建立新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并規(guī)定了我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則，包括與當(dāng)前社會(huì)發(fā)展階段相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位必須參加，實(shí)行屬地管理；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工本人按工資比例共同承擔(dān)；醫(yī)?；饘?shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，打破了過去福利性的社會(huì)保障傳統(tǒng)，建立了政府、社會(huì)和個(gè)人共同承擔(dān)和抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，有效保障了我國(guó)經(jīng)濟(jì)改革措施的實(shí)施，起到了維持社會(huì)穩(wěn)定的作用[9]。

但是，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)是一個(gè)世界性、持續(xù)性的普遍現(xiàn)象。Newhouse對(duì)1940年到1990年美國(guó)的總醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率進(jìn)行了定量研究，發(fā)現(xiàn)人口老齡化、醫(yī)療保險(xiǎn)制度普及、國(guó)民收入增加、醫(yī)生數(shù)量增加和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步5個(gè)可能的因素中，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步是主要因素。醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)勢(shì)必影響到醫(yī)療保險(xiǎn)支出的增加，同時(shí)也造成了我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用名義值從1999年的4 047.50億元，增加到2014年的35 312.40億元，年均增長(zhǎng)率為15.54%，明顯高于同期國(guó)民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)率13.91%[10]。政府衛(wèi)生支出中的醫(yī)療保障支出名義值從1999年的191.27億元，增加到2014年的4 958.53億元，年均增長(zhǎng)率為24.24%；社會(huì)衛(wèi)生支出中社會(huì)醫(yī)療保障支出從1999年的726.62億元增加到2014年的8 819.45億元，年均增長(zhǎng)率為19.75%，明顯高于同期國(guó)民生產(chǎn)總值的年均增長(zhǎng)率。馬桂峰等利用時(shí)間序列分析我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)[3]，在2021年左右會(huì)出現(xiàn)年度基金超支風(fēng)險(xiǎn)，與上述結(jié)果基本一致。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)過快，勢(shì)必會(huì)給統(tǒng)籌單位的醫(yī)保基金管理帶來較大的壓力。醫(yī)保基金管理者應(yīng)從宏觀經(jīng)濟(jì)、中觀管理、微觀機(jī)構(gòu)和個(gè)人層面來制定相應(yīng)的政策，拓寬籌資來源，加大籌資力度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定籌資；用較為有效的管理策略，特別是控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)[11]。改革醫(yī)保支付方式成為當(dāng)前控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段，醫(yī)保支付方式由后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制，由總額、人頭和單元付費(fèi)等轉(zhuǎn)向按病種付費(fèi)。支付方式改革成為撬動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的杠桿。通過支付方式改革，來有效制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生行為，有效預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支。