遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院(563000)　

于金娜△

【提　要】　目的　研究政府干預(yù)、市場(chǎng)化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化影響的門檻效應(yīng)。方法　基于2008-2014年我國(guó)31個(gè)省市區(qū)的面板數(shù)據(jù)，首先利用相對(duì)剝奪指數(shù)測(cè)算醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化作為因變量，然后以人均GDP、老齡化、城鎮(zhèn)化、交通狀況等變量作為自變量，分別以政府干預(yù)和市場(chǎng)化程度為門檻變量進(jìn)行面板門檻回歸。結(jié)果　我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平存在省際差異，新醫(yī)改后，衛(wèi)生技術(shù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置均等化水平得到極大改善，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位配置均等化水平明顯下降。門檻回歸結(jié)果表明，市場(chǎng)化程度超過4.50和9.08，政府干預(yù)分別對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員和床位配置均等化起促進(jìn)作用，市場(chǎng)化程度以8.58為界，政府干預(yù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置均等化起倒U型的抑制作用。當(dāng)財(cái)政衛(wèi)生支出超過3.04%，市場(chǎng)化對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員和床位配置均等化起促進(jìn)作用，財(cái)政衛(wèi)生支出以0.82%為界，市場(chǎng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置均等化起倒U型的抑制作用。結(jié)論　為改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，政府需要加大財(cái)政衛(wèi)生支出比重，同時(shí)重視衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)化程度的培育，并重視落后地區(qū)人才的培養(yǎng)與輸送。

十二五期間新醫(yī)改工作取得了突破性進(jìn)展，但是，我國(guó)衛(wèi)生與健康事業(yè)仍然面臨著資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏的問題[1]。這種內(nèi)部結(jié)構(gòu)性問題需要通過進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系來解決，就解決途徑而言存在著政府主導(dǎo)派與市場(chǎng)主導(dǎo)派之爭(zhēng)。前者認(rèn)為由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)存在信息不對(duì)稱及公共物品屬性等問題，需要以政府干預(yù)為主來完善醫(yī)療服務(wù)體系，后者則認(rèn)為政府的失靈造成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的諸多怪象，因此需要通過培育完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善。就當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的實(shí)踐，政府干預(yù)和市場(chǎng)化兩者相輔相成、缺一不可，因此我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善也需要政府與市場(chǎng)的共同作用。十三五期間，面臨老齡化和城鎮(zhèn)化的加速，以及全面兩孩政策的實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)體系將面臨更大的挑戰(zhàn)，在此背景下更需要加快完善醫(yī)療服務(wù)體系，此時(shí)作為完善服務(wù)體系重要部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化被寄予厚望[2]。因此，要完善現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，有必要研究政府干預(yù)和市場(chǎng)化水平對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平產(chǎn)生何種影響，以及該影響是否存在門檻，并根據(jù)研究結(jié)果給出相應(yīng)的政策建議，以幫助我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的進(jìn)一步完善。

資料與方法

1.資料來源

本研究所使用原始數(shù)據(jù)主要來源于2009-2015年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》(2013年后改名為《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》)。

2.研究方法

(1)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的測(cè)算

常用測(cè)算均等化的方法有泰爾指數(shù)法[3]、區(qū)位基尼系數(shù)法[4]及空間基尼系數(shù)法[5]、秩和比法[6]、離散指數(shù)法[2]、集中指數(shù)法[7]以及空間GIS方法[8]。但以上方法均是以群體間不公平的角度出發(fā)進(jìn)行研究，忽略了群體間個(gè)體的差異[9]，為了考慮個(gè)體差異，我們選取相對(duì)剝奪指數(shù)來測(cè)算醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，具體公式如下：

(1)

其中，D(xit,xt)表示i省(市、自治區(qū))在第t年的個(gè)體相對(duì)剝奪指數(shù)，xt是指全部省(市、自治區(qū))第t年的指標(biāo)值，在本研究中分別指每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)及每百平方公里醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)。xit和xjt(i≠j)分別表示i和j省(市、自治區(qū))在第t年的指標(biāo)值，n指我國(guó)省(市、自治區(qū))的個(gè)數(shù)，max(xt)指第t年所考察指標(biāo)值的最大值，min(xt)是指第t年所考察指標(biāo)值的最小值。D(xit,xt)越大表示第t年i省(市、自治區(qū))醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相對(duì)剝奪程度越高，即其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平越差，反之則均等化程度越高。

(2)門檻回歸模型

傳統(tǒng)門檻分析通?；谕馍鷺颖痉蛛x法，由研究者主觀確定一個(gè)門檻值，這樣得到的研究結(jié)果并不可靠[10]。為了糾正該缺點(diǎn)，Hansen發(fā)展了新的門檻回歸，提出要運(yùn)用嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)方法對(duì)門檻值進(jìn)行參數(shù)估計(jì)與假設(shè)檢驗(yàn)。本文使用Hansen[11]1999年提出的面板門檻回歸模型，公式如下：

(2)

其中，yit是被解釋變量，表示i省(市、自治區(qū))第t年的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度，xit表示解釋變量，zitj表示j個(gè)控制變量，I(·)為示性函數(shù)，其中qit為門檻變量，n為門檻個(gè)數(shù)。

本文選擇的解釋變量為政府干預(yù)(gov)與市場(chǎng)化(market)。財(cái)政支出是中國(guó)政府扶持產(chǎn)業(yè)發(fā)展的主要方式，因此政府干預(yù)可以使用政府財(cái)政支出在GDP中的比重來表示[12]，并且該指標(biāo)是多數(shù)學(xué)者在研究中采用的指標(biāo)[13]，結(jié)合本研究使用各地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出占地方生產(chǎn)總值的比重作為政府干預(yù)的代理變量。市場(chǎng)化則選擇王小魯?shù)萚14]的市場(chǎng)化指數(shù)來測(cè)量。為控制其他因素對(duì)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的作用，本文選擇人均GDP(pGDP)、老齡化程度(age)、城鎮(zhèn)化水平(urb)、交通狀況(pRoad)作為控制變量。其中，老齡化程度以65歲及以上人口占15～64歲人口的比重來表示[15]、交通狀況用人均擁有的公路里程來表示。為消除變量之間的多重共線性問題，對(duì)人均GDP進(jìn)行自然對(duì)數(shù)處理。

結(jié)　　果

1.全國(guó)31個(gè)省市區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平

利用式(1)進(jìn)行測(cè)算，按照時(shí)間和省份分別進(jìn)行簡(jiǎn)單平均后，得到各省年均醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平和我國(guó)歷年平均醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，見圖1和圖2。

圖1　 2008-2014年我國(guó)省際年均醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)剝奪程度

從圖1可以明顯看出，所有省份的相對(duì)剝奪指數(shù)在0～0.4之間，三大衛(wèi)生資源的均等化水平存在明顯的省際差異。其中，每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)在北京市均等化水平最高，每千人床位數(shù)在新疆均等化水平最高，每百平方公里醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)在內(nèi)蒙古和新疆的均等化水平最高，其相對(duì)剝奪指數(shù)均為0。

圖2則展示了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)剝奪的時(shí)間趨勢(shì)，其中衛(wèi)生技術(shù)人員和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相對(duì)剝奪指數(shù)自新醫(yī)改以來呈現(xiàn)不同程度的下降趨勢(shì)，由此可見，新醫(yī)改后這兩類資源的均等化水平得到改善。而衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位的相對(duì)剝奪呈現(xiàn)先下降后上升趨勢(shì)，尤其是新醫(yī)改后，相對(duì)剝奪程度的上升趨勢(shì)明顯，這說明新醫(yī)改對(duì)于改善床位的均等化水平?jīng)]有起到明顯政策效果。

圖2　 2008-2014年我國(guó)平均醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)剝奪程度

2.門檻估計(jì)

由于本研究中數(shù)據(jù)屬于短面板，為了不影響統(tǒng)計(jì)勢(shì)，最多檢驗(yàn)到兩個(gè)門檻[16]，表1中分別列示了三大主要衛(wèi)生資源均等化的門檻檢驗(yàn)，其中門檻變量包括政府干預(yù)和市場(chǎng)化程度。結(jié)果顯示，政府干預(yù)及市場(chǎng)化對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員、床位及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均等化均存在顯著的雙重門檻。

3.門檻回歸結(jié)果

運(yùn)用Stata 14.0軟件對(duì)影響省際醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的門檻效應(yīng)進(jìn)行計(jì)量檢驗(yàn)，分別以政府干預(yù)和市場(chǎng)化作為門檻變量，同時(shí)考慮控制變量，檢驗(yàn)結(jié)果見表2和表3。

由表2可知，當(dāng)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出占地方生產(chǎn)總值的比重大于3.04%時(shí)，市場(chǎng)化有利于衛(wèi)生技術(shù)人員和床位均等化水平提升，且在1%水平下顯著。當(dāng)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出比重小于3.04%時(shí)，則不利于衛(wèi)生技術(shù)人員和床位均等化水平的提高，其中床位均等化通過顯著性檢驗(yàn)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的均等化，市場(chǎng)化均產(chǎn)生負(fù)影響，隨著門檻值的提高，其不利影響呈現(xiàn)倒U型，以門檻值0.82%為界限，呈現(xiàn)負(fù)影響先增長(zhǎng)后下降趨勢(shì)。

由表3可知，當(dāng)市場(chǎng)化程度大于4.50時(shí)，政府干預(yù)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員配置均等化起到顯著的積極作用，盡管當(dāng)其大于4.85時(shí)，這種正向的積極作用稍有減弱，但這種減弱的積極作用并不顯著。關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位的配置均等化，當(dāng)市場(chǎng)化程度大于9.08時(shí)，政府干預(yù)將產(chǎn)生顯著的正影響。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置均等化，政府干預(yù)產(chǎn)生顯著的負(fù)影響，并且隨著門檻值的增加，負(fù)影響的程度先增加后減小，呈現(xiàn)倒U型。

4.擴(kuò)展分析

以上分析屬于靜態(tài)面板門檻回歸，為了能夠從動(dòng)態(tài)角度討論政府干預(yù)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)均等化的影響，對(duì)研究期內(nèi)不同門檻區(qū)間的省份進(jìn)行了分析，部分結(jié)果見表4。

表1　門檻值檢驗(yàn)

注：門檻值為bootstrap1000次得到的結(jié)果，***、**、*分別表示在1%、5%、10%的顯著性水平下拒絕原假設(shè)，下同。

表2　以政府干預(yù)為門檻變量的面板門檻回歸結(jié)果

表3　以市場(chǎng)化程度為門檻變量的面板門檻回歸結(jié)果

表4　衛(wèi)生技術(shù)人員均等化水平的各門檻效應(yīng)省份統(tǒng)計(jì)情況

*：由于篇幅限制，在此僅列出衛(wèi)生技術(shù)人員配置均等化的門檻動(dòng)態(tài)分析，完整數(shù)據(jù)可向作者索要。

對(duì)于衛(wèi)生技術(shù)人員配置均等化，政府財(cái)政衛(wèi)生支出比重大于3.04%的省份數(shù)變化較小，2008-2011年僅西藏自治區(qū)超過了門檻值，2012-2013僅西藏和青海超過門檻值，2014年西藏、青海、貴州三地超過門檻值。財(cái)政衛(wèi)生支出比重大于2.78%小于3.04%的省份波動(dòng)較小，2008年無(wú)任何省份在此范圍內(nèi)，2009-2010年僅青海一省，2011年包括青海、甘肅和貴州三省，2012-2013年僅貴州一省，2014年僅甘肅一省。但較之衛(wèi)生技術(shù)人員配置，床位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置均等化的各門檻區(qū)間，省份數(shù)量波動(dòng)較大，說明市場(chǎng)化程度對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的床位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的影響要大于對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員的配置。這在一定程度上印證了人力資源較物力資源更難進(jìn)行優(yōu)化配置，需要政府重視。

另一方面，當(dāng)市場(chǎng)化程度低于4.50時(shí)，衛(wèi)生技術(shù)人員配置均等化在不同時(shí)期省份的變化波動(dòng)較大，所轄省份數(shù)量呈現(xiàn)減少趨勢(shì)，根據(jù)互補(bǔ)原則可知，市場(chǎng)化程度高于4.50時(shí)，衛(wèi)生技術(shù)人員均等化在不同時(shí)期省份會(huì)呈現(xiàn)較大的波動(dòng)程度，且呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，由此可知隨著時(shí)間的推移，在不同的市場(chǎng)化程度下，市場(chǎng)化程度在一定程度上促進(jìn)了衛(wèi)生技術(shù)人員配置均等化。與此同時(shí)，床位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置均等化顯示出同樣的特征，即不同時(shí)間門檻區(qū)間省份波動(dòng)較大。由此可知，在不同的市場(chǎng)化程度下，政府直接干預(yù)對(duì)三大衛(wèi)生資源均等化配置都有明顯效果。

討　　論

本研究以我國(guó)31個(gè)省市區(qū)為研究對(duì)象，利用相對(duì)剝奪理論測(cè)算了2008-2014年間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化水平，結(jié)果顯示，我國(guó)自新醫(yī)改后，衛(wèi)生技術(shù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置均等化水平得到極大改善，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位配置均等化水平明顯下降。這在一定程度上說明了新醫(yī)改在衛(wèi)生技術(shù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置方面起到了有效的政策效果，下一步醫(yī)改工作中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位資源配置公平性的改善。從省際層面看，三大衛(wèi)生資源在省際間的均等化水平存在差異，北京作為首都，對(duì)于人才仍然具有較大的吸引力，因此，其衛(wèi)生技術(shù)人員均等化水平最高，相對(duì)剝奪為零。新疆和內(nèi)蒙古均處西部邊疆地區(qū)，盡管對(duì)于人才的吸引力不足，但由于各項(xiàng)政策的傾斜，其硬件設(shè)施配備比較齊全，因此，新疆的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及床位配置和內(nèi)蒙古的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置均等化處于全國(guó)前列，相對(duì)剝奪均為零。為了進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)均等化，政府對(duì)于落后的邊疆地區(qū)，應(yīng)該針對(duì)性地出臺(tái)相關(guān)激勵(lì)機(jī)制，使這些地區(qū)能夠吸引更多的人才，更重要的是要鼓勵(lì)當(dāng)?shù)丶哟笕瞬诺呐囵B(yǎng)力度，以進(jìn)一步緩解這些地區(qū)人才不足問題，進(jìn)而提高衛(wèi)生技術(shù)人員的均等化水平。

門檻回歸表明，市場(chǎng)與政府只有在彼此對(duì)應(yīng)的范圍內(nèi)，才能發(fā)揮提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的作用。并且通過動(dòng)態(tài)化研究更進(jìn)一步表明，市場(chǎng)在配置資源方面要發(fā)揮優(yōu)勢(shì)是需要政府適當(dāng)干預(yù)為前提條件，而政府干預(yù)有效提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，也是需要市場(chǎng)化程度發(fā)育到一定水平。據(jù)此，為了進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化，需要加強(qiáng)以下幾方面的工作：第一、要充分發(fā)揮財(cái)政衛(wèi)生支出對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的影響，必須重視市場(chǎng)化程度的培育，只有在市場(chǎng)化指數(shù)超過一定的門檻，財(cái)政衛(wèi)生支出才能有效地促進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)人員和床位配置的均等化，只有市場(chǎng)化程度足夠高，財(cái)政衛(wèi)生支出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置均等化的抑制作用才能得到緩解；第二、加大財(cái)政衛(wèi)生支出比重，因?yàn)閮H當(dāng)財(cái)政衛(wèi)生支出比重超過一定的比例，市場(chǎng)化程度才能對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員和床位配置起積極作用，同時(shí)降低對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的負(fù)向影響。