豐志強(qiáng)　尹文強(qiáng)　吳倩倩　林經(jīng)緯　宋春燕 　馬　赫　鄭驥飛　陳鐘鳴

【提　要】　目的　調(diào)查了解鄉(xiāng)村醫(yī)生心目中認(rèn)可度高的崗位評(píng)價(jià)要素，建構(gòu)鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位評(píng)價(jià)模型。方法　對(duì)山東省6地市的253名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，通過(guò)因子分析進(jìn)行維度劃分，運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程構(gòu)建鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位評(píng)價(jià)模型，使用變異系數(shù)法確定綜合權(quán)重。結(jié)果　通過(guò)驗(yàn)證性因子分析驗(yàn)證了包含工作強(qiáng)度、崗位能力、崗位職責(zé)和崗位特性共計(jì)4個(gè)維度16項(xiàng)評(píng)價(jià)要素的鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位評(píng)價(jià)模型，并確定其權(quán)重。結(jié)論　通過(guò)模型擬合，具體指標(biāo)的篩選與分析，初步構(gòu)建了符合鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)特點(diǎn)的崗位評(píng)價(jià)體系，繼而為基于崗位評(píng)價(jià)的績(jī)效考核與薪酬管理等提供相應(yīng)的依據(jù)。

崗位評(píng)價(jià)是采用一定的方法對(duì)各崗位在組織中的工作強(qiáng)度、工作復(fù)雜性、責(zé)任大小、所需資格等條件進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而確定崗位相對(duì)價(jià)值的過(guò)程[1]。崗位評(píng)價(jià)對(duì)于科學(xué)評(píng)價(jià)崗位價(jià)值、識(shí)別關(guān)鍵崗位、制定崗位薪酬、建立崗位績(jī)效方案等具有非常重要的作用[2]。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村衛(wèi)生的主要承擔(dān)者，是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的關(guān)鍵，在保障農(nóng)村居民健康、提升農(nóng)村生產(chǎn)力方面發(fā)揮著重要的作用[3]。本研究在鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)探索性因子分析(exploratory factor analysis，EFA)篩選維度與條目建立鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位評(píng)價(jià)預(yù)設(shè)模型，采用驗(yàn)證性因子分析(confirmatory factor analysis，CFA)對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，最終確定各評(píng)價(jià)要素的權(quán)重大小完善模型構(gòu)建，旨在為鄉(xiāng)村醫(yī)生的人力資源科學(xué)管理以及相關(guān)崗位的發(fā)展建設(shè)提供依據(jù)和支持。

對(duì)象與方法

1.調(diào)查對(duì)象

本研究以山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生作為研究對(duì)象，運(yùn)用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，在山東省內(nèi)按照經(jīng)濟(jì)水平分層抽取6個(gè)樣本城市，并在每個(gè)市抽取3～4個(gè)樣本縣，每個(gè)樣本縣抽取3個(gè)不同規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共調(diào)查18個(gè)縣(區(qū)) ，253名鄉(xiāng)村醫(yī)生。問(wèn)卷以匿名方式填答，要求參與者在有效時(shí)間內(nèi)完成，現(xiàn)場(chǎng)回收，共發(fā)放問(wèn)卷256份，回收有效問(wèn)卷253份，有效回收率為98.83%。采用課題組自制的鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷?xiàng)l目參考鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力理論并與鄉(xiāng)村工作實(shí)際相結(jié)合，問(wèn)卷采用李克特五級(jí)，分別代表應(yīng)答者對(duì)問(wèn)題的重要程度：1表示非常不重要，2表示不重要，3表示一般，4表示重要，5表示非常重要。

2.統(tǒng)計(jì)分析方法

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用AMOS 21.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型的一階驗(yàn)證性因子模型并進(jìn)行模型擬合，使用變異系數(shù)法確定綜合權(quán)重。

結(jié)　　果

1.基本情況

參與調(diào)查的253名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，男性185名，占73.1%，女性68名，占26.9%;平均年齡(40.74±7.80)歲；初中學(xué)歷10人，占4%，中?；蚋咧袑W(xué)歷182人，占71.9%，大專或高職學(xué)歷54人，占21.3%，本科及以上學(xué)歷7人，占2.8%；平均工作年限(18.88±8.40)年。

2.問(wèn)卷信效度分析

對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行因子分析，問(wèn)卷的KMO=0.852，Bartlett′s球形檢驗(yàn)χ2=1330.833，P<0.001，可進(jìn)行因子分析。采用主成分法進(jìn)行方差最大化旋轉(zhuǎn)，提取出4個(gè)特征根大于1的公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為66.570%，因子負(fù)荷在0.631～0.797之間，且任一公因子所提取的條目均具有較高的負(fù)荷值，表明問(wèn)卷具有較好的內(nèi)在結(jié)構(gòu)效度。

采用Cronbach′s α系數(shù)評(píng)價(jià)問(wèn)卷內(nèi)部一致性。問(wèn)卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.867，因子分析建立的4個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別是0.814、0.791、0.730、0.721，說(shuō)明數(shù)據(jù)內(nèi)部一致性信度良好，可以進(jìn)行下一步模型擬合。

結(jié)合課題組前期對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力理論的研究，并通過(guò)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生定性訪談資料及相關(guān)文獻(xiàn)的分析，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生工作實(shí)際相貼合的崗位評(píng)價(jià)指標(biāo)池，針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位評(píng)價(jià)模型可能獨(dú)有的因子結(jié)構(gòu)，本文通過(guò)探索性因子分析尋找最佳理論構(gòu)建，根據(jù)因子分析結(jié)果建立預(yù)設(shè)模型，將4個(gè)公因子涉及的維度依據(jù)實(shí)際意義分別命名為工作強(qiáng)度、崗位能力、崗位職責(zé)和崗位特性，其中工作強(qiáng)度維度包括腦力強(qiáng)度、工作時(shí)間、工作壓力、體力強(qiáng)度、工作量、心理強(qiáng)度；崗位能力維度包括操作創(chuàng)新能力、患者服務(wù)導(dǎo)向、應(yīng)急處理能力、計(jì)劃執(zhí)行能力；崗位職責(zé)維度包括公衛(wèi)服務(wù)職責(zé)、基本醫(yī)療職責(zé)、信息管理職責(zé)；崗位特性維度包括專業(yè)技術(shù)要求、知識(shí)更新要求、實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)。該預(yù)設(shè)模型共計(jì)4個(gè)維度，16項(xiàng)評(píng)價(jià)要素。

3.崗位評(píng)價(jià)模型的驗(yàn)證

(1)模型構(gòu)建與假設(shè)

為驗(yàn)證所建立的預(yù)設(shè)模型是否可行，建立體現(xiàn)潛變量相互關(guān)系的一階四因子驗(yàn)證性因子分析模型。模型要求每個(gè)條目都有一個(gè)不為0的負(fù)荷量在其所測(cè)的一級(jí)因子上，但是對(duì)其他的一級(jí)因子的負(fù)荷量為0，同時(shí)各條目間所聯(lián)結(jié)的測(cè)量誤差彼此不相關(guān)[4]。為解決量尺特質(zhì)未定性的問(wèn)題，將某些因子負(fù)荷量固定為1，為估計(jì)誤差的變異量，將測(cè)量誤差的路徑系數(shù)全部固定為1，使用AMOS 21.0繪制一階四因子模型的路徑圖。

(2)模型擬合過(guò)程及結(jié)果

采用最大似然法(ML)對(duì)初始模型進(jìn)行擬合修正，在模型識(shí)別后根據(jù)修正指數(shù)(modification indices，MI)提示對(duì)模型參數(shù)進(jìn)行修正，即在有實(shí)際理論指導(dǎo)且專業(yè)上有意義的前提下，增加了個(gè)別項(xiàng)目間的相關(guān)路徑。結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生工作實(shí)際，e6工作時(shí)間和e9工作量之間，e14專業(yè)技術(shù)要求和e16實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)之間均存在相關(guān)，分別對(duì)變量進(jìn)行了釋放。通過(guò)參數(shù)界定進(jìn)行精簡(jiǎn)和擬合最終確定模型，模型中各路徑的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)系數(shù)見(jiàn)圖1。模型參數(shù)估計(jì)指標(biāo)如表1所示，各個(gè)條目的非標(biāo)化回歸系數(shù)檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)，模型整體擬合優(yōu)度指標(biāo)如表2所示[5-7]，其中GFI=0.924，TLI=0.926，IFI=0.942，CFI=0.941，均高于擬合要求，說(shuō)明模型擬合數(shù)據(jù)效果較好。

(3)模型結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)

4個(gè)潛變量平均方差提取值(AVE)分別為0.4932、0.4183、0.474、0.4059均大于0.36；潛變量的

圖1　一階驗(yàn)證性因子分析標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)估計(jì)結(jié)果

變量標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)標(biāo)準(zhǔn)誤差比較臨界值P值操作創(chuàng)新能力←崗位能力0.785患者服務(wù)導(dǎo)向←崗位能力0.6680.08210.229<0.05應(yīng)急處理能力←崗位能力0.6310.0759.422<0.05計(jì)劃執(zhí)行能力←崗位能力0.7160.07310.576<0.05腦力強(qiáng)度←工作強(qiáng)度0.773工作時(shí)間←工作強(qiáng)度0.5500.0948.010<0.05工作壓力←工作強(qiáng)度0.6780.09610.016<0.05體力強(qiáng)度←工作強(qiáng)度0.5890.0968.648<0.05工作量←工作強(qiáng)度0.5640.0978.344<0.05心理強(qiáng)度←工作強(qiáng)度0.6990.09110.131<0.05信息管理職責(zé)←崗位職責(zé)0.740基本醫(yī)療職責(zé)←崗位職責(zé)0.7040.1158.470<0.05公衛(wèi)服務(wù)職責(zé)←崗位職責(zé)0.6200.0947.995<0.05實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)←崗位特性0.726知識(shí)更新要求←崗位特性0.6020.1195.852<0.05專業(yè)技術(shù)要求←崗位特性0.5680.0996.187<0.05

表2　模型整體擬合優(yōu)度指標(biāo)表

復(fù)合信度(CR)分別為0.7945、0.8094、0.7289、0.6695均大于0.6；16個(gè)測(cè)量項(xiàng)目的因子負(fù)荷量在0.55～0.78之間，均大于0.45，各項(xiàng)指標(biāo)均符合標(biāo)準(zhǔn)[8]，說(shuō)明該驗(yàn)證模型收斂效度較好。

從模型區(qū)分效度表來(lái)看(表3)，潛變量的平均方差提取值的平方根均大于其相互之間的相關(guān)系數(shù)，說(shuō)明模型的區(qū)分效度較好。

通過(guò)對(duì)以上崗位評(píng)價(jià)模型擬合優(yōu)度統(tǒng)計(jì)量的分析，鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位評(píng)價(jià)模型整體擬合效果較理想，說(shuō)明可以接受研究模型構(gòu)建的要素結(jié)構(gòu)體系和結(jié)構(gòu)。

表3　模型區(qū)分效度表

*：平均方差提取值的平方根

4.權(quán)重的確定

鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位評(píng)價(jià)中，權(quán)重系數(shù)是評(píng)價(jià)各要素在崗位中相對(duì)價(jià)值的客觀依據(jù)，結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生自身工作特點(diǎn)，本研究通過(guò)因子貢獻(xiàn)度確定各維度權(quán)重。工作強(qiáng)度、崗位能力、崗位職責(zé)和崗位特性4個(gè)維度因子貢獻(xiàn)度分別為37.213、12.648、9.320、7.389，由此確定4個(gè)維度權(quán)重分別是0.559、0.190、0.140、0.111。通過(guò)定性和定量相結(jié)合的原則，綜合考慮了鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位評(píng)價(jià)的一般規(guī)律，使用變異系數(shù)法計(jì)算各評(píng)價(jià)要素的權(quán)重，通過(guò)各維度權(quán)重和歸一化處理的結(jié)果最終確定綜合權(quán)重的大小，并以1000分為基準(zhǔn)給各要素權(quán)重進(jìn)行打分，通過(guò)得分大小更為直觀顯示各具體要素所占比重大小，如表4所示。

表4　鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位評(píng)價(jià)模型要素權(quán)重表

討　　論

1.通過(guò)EFA與CFA結(jié)合的方式使模型建立更加穩(wěn)定可靠

本研究通過(guò)探索性因子分析(EFA)與驗(yàn)證性因子分析(CFA)結(jié)合的方式建立并驗(yàn)證鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位評(píng)價(jià)模型，通過(guò)EFA找出多元觀測(cè)變量的本質(zhì)結(jié)構(gòu)并將具有錯(cuò)綜復(fù)雜關(guān)系的變量綜合為少數(shù)幾個(gè)核心因子，即根據(jù)因子分析結(jié)果提出并建立預(yù)設(shè)模型， CFA則用來(lái)驗(yàn)證變量的內(nèi)在因子結(jié)構(gòu)是否與預(yù)先建立的模型一致[9]，即驗(yàn)證提出的預(yù)設(shè)模型。在本模型構(gòu)建過(guò)程中，將EFA和CFA兩者結(jié)合使用，實(shí)現(xiàn)了預(yù)設(shè)模型到實(shí)證研究的過(guò)程，保證模型建立的確定性、穩(wěn)定性和可靠性。通過(guò)二者結(jié)合的方式所建立的一階4因子鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位評(píng)價(jià)模型，直觀準(zhǔn)確地反應(yīng)崗位評(píng)價(jià)要素間的相互關(guān)系，使崗位評(píng)價(jià)更加穩(wěn)定可靠。

2.所建立的崗位評(píng)價(jià)模型與鄉(xiāng)村醫(yī)生工作實(shí)際相契合

通過(guò)對(duì)一線鄉(xiāng)村醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查并提取評(píng)價(jià)要素，該模型維度能體現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際工作特點(diǎn)，與鄉(xiāng)村醫(yī)生工作實(shí)踐關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)。本評(píng)價(jià)模型中工作強(qiáng)度權(quán)重最高為0.599，工作強(qiáng)度維度體現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生在實(shí)際工作中，工作自主性強(qiáng)，崗位間相互關(guān)聯(lián)度較高，所處的崗位環(huán)境也相對(duì)復(fù)雜的特點(diǎn)，所以工作時(shí)間、工作量等工作相關(guān)環(huán)節(jié)上仍然占據(jù)著非常重要的比重；崗位能力和崗位職責(zé)維度所占比重分別為0.190和0.140。這兩者強(qiáng)調(diào)了鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)患者的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，突出了鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)行基本醫(yī)療和公衛(wèi)服務(wù)兩項(xiàng)重要職能，體現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)對(duì)象的多樣性、服務(wù)內(nèi)容的復(fù)雜性、服務(wù)地點(diǎn)的多變性的工作特點(diǎn)[10]，說(shuō)明其具備的各項(xiàng)崗位職責(zé)的重要性；崗位特性維度較前者排名最后，其權(quán)重占0.111，鄉(xiāng)村醫(yī)生在其日常工作中對(duì)醫(yī)療知識(shí)的把握十分重要，該維度體現(xiàn)了對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療知識(shí)更新與實(shí)際操作的轉(zhuǎn)化的要求。

從綜合得分來(lái)看，通過(guò)得分高低能更為直觀地顯

示崗位評(píng)價(jià)模型中綜合權(quán)重大小，得分最高的兩項(xiàng)崗位評(píng)價(jià)要素依次是工作時(shí)間和工作量，得分最低的兩項(xiàng)依次是專業(yè)技術(shù)要求和知識(shí)更新要求。對(duì)于綜合得分情況，分析認(rèn)為未來(lái)基層衛(wèi)生服務(wù)更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療與預(yù)防并重，衛(wèi)生服務(wù)更多以患者為中心提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村衛(wèi)生的守門(mén)人，其工作強(qiáng)度相關(guān)得分較高，在工作時(shí)間和工作量上均有體現(xiàn)，而鄉(xiāng)村醫(yī)生在基層執(zhí)行基礎(chǔ)醫(yī)療和公衛(wèi)服務(wù)兩大職能時(shí)，對(duì)專業(yè)技術(shù)和知識(shí)更新要求相對(duì)較低，這與得分情況相符合。

3.多個(gè)角度進(jìn)行崗位評(píng)價(jià)使評(píng)價(jià)結(jié)果更為全面

當(dāng)前我國(guó)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位評(píng)價(jià)方案并不全面，傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方案多強(qiáng)調(diào)崗位任務(wù)要求、工作內(nèi)容、職務(wù)職稱等要素，而忽視鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位特性以及崗位之間內(nèi)在聯(lián)系與合作等[11-13]。本研究從鄉(xiāng)村醫(yī)生工作強(qiáng)度、崗位能力、崗位職責(zé)和崗位特性四個(gè)角度建立崗位評(píng)價(jià)模型，貼合鄉(xiāng)村醫(yī)生工作實(shí)際，使評(píng)價(jià)結(jié)果更為全面。綜合來(lái)看，該評(píng)價(jià)體系體現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作特點(diǎn)，并以綜合得分的形式將鄉(xiāng)村醫(yī)生所需知識(shí)和技能、崗位職責(zé)的大小梯度、以及管理的幅度和范圍等進(jìn)行體現(xiàn)，體現(xiàn)了責(zé)、權(quán)、利對(duì)等，說(shuō)明該體系具有一定的科學(xué)性、規(guī)范性、可操作性。