廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)，廣東省人民醫(yī)院(510120)　

薛允蓮

【提　要】　目的　探討臨床路徑管理前后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者藥占比的變化。方法　采用中斷時(shí)間序列分析的分段回歸分析方法對(duì)廣東省某醫(yī)院臨床路徑管理前后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比進(jìn)行分析。結(jié)果　臨床路徑管理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比有顯著的影響，干預(yù)后藥占比呈明顯下降趨勢(shì)。干預(yù)1年后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比較干預(yù)前下降了1.963%。結(jié)論　臨床路徑管理在緩慢降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者藥占比方面有一定的成效。

2009年3月國務(wù)院印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》，4月份醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)實(shí)施，藥占比成為重點(diǎn)監(jiān)控的指標(biāo)之一。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)藥占比的管控，努力降低患者藥品價(jià)格。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement,THA)作為早期臨床路徑管理(以下簡(jiǎn)稱干預(yù))的重點(diǎn)疾病和手術(shù)，藥占比是重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)之一。本研究以廣東省某醫(yī)院2002年7月至2015年6月全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，通過中斷時(shí)間序列方法(interrupted time-series,ITS)分析其藥占比(藥費(fèi)占總費(fèi)用的百分比)的變化情況。

對(duì)象與方法

1.資料來源

數(shù)據(jù)來源于廣東省某醫(yī)院2002年7月年至2015年6月實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的848例出院患者資料。手術(shù)編碼為81.5101～81.5104。

2.研究方法

采用中斷時(shí)間序列分析的分段回歸分析方法，在干預(yù)前和干預(yù)后兩個(gè)時(shí)間段擬合時(shí)間和藥占比的回歸模型[1]。

Yt=β0+β1X1+β2X2+β3X3+εt

(1)

其中，Yt是t月全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者藥占比；X1是連續(xù)時(shí)間變量，記錄從研究開始到t月的間隔月份數(shù)(本研究中起始時(shí)間2002年7月賦值為1,終止時(shí)間2015年6月賦值為168)；X2是干預(yù)變量(本文干預(yù)變量為針對(duì)藥占比采取的綜合干預(yù)措施，干預(yù)作用時(shí)間為2009年7月即研究的第85個(gè)時(shí)間點(diǎn))，指t月發(fā)生在干預(yù)前(X2=0)還是干預(yù)后(X2=1)；X3是連續(xù)變量，記錄t時(shí)刻位于干預(yù)后的月份數(shù)，干預(yù)前記0，干預(yù)后X3=X1-84(干預(yù)作用起始時(shí)間2009年7月賦值為1，終止時(shí)間2015年6月賦值為84)。本模型中，β0是結(jié)局基線水平的估計(jì)值，表明第0個(gè)月藥占比；β1是干預(yù)前每月藥占比變化情況的估計(jì)值，可以理解為基線趨勢(shì)或斜率；β2是與干預(yù)前相比，干預(yù)后藥占比水平改變量的估計(jì)值；β3是與干預(yù)前相比，干預(yù)后藥占比變化趨勢(shì)(斜率)改變量的估計(jì)值。β1+β3為干預(yù)后藥占比序列的斜率。該模型可以在控制基線水平和趨勢(shì)的情況下，估計(jì)干預(yù)的水平改變量和趨勢(shì)改變量，這是分段回歸分析的顯著優(yōu)勢(shì)。εt是誤差項(xiàng)，表明模型無法解釋的隨機(jī)效應(yīng)，包括正態(tài)分布的隨機(jī)誤差以及t時(shí)刻的誤差項(xiàng)。

結(jié)　　果

1.分段回歸的水平和趨勢(shì)估計(jì)

表1是干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比影響的分段線性回歸模型的參數(shù)估計(jì)結(jié)果。結(jié)果顯示，與干預(yù)前相比，干預(yù)后藥占比的水平改變量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比的趨勢(shì)改變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比斜率為-0.181，表明干預(yù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比呈逐年下降趨勢(shì)。逐步回歸分析的簡(jiǎn)約模型結(jié)果也顯示綜合干預(yù)措施對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比的趨勢(shì)影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖1為干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比的逐月變化曲線。通過圖形可以直觀看出干預(yù)后藥占比的斜率明顯低于干預(yù)前的斜率，干預(yù)顯著改變了藥占比的變化趨勢(shì)。

2.干預(yù)效應(yīng)的估計(jì)

通過表1中模型a和模型b的結(jié)果，利用方程(1)可以估計(jì)干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比的影響。方程(1)考慮了干預(yù)對(duì)藥占比的影響，不考慮干預(yù)效應(yīng)的情況下藥占比的變化情況可以用方程(2)估計(jì)。因此，干預(yù)后某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的干預(yù)效應(yīng)可以用方程(3)表示。

Yt=β0+β1X1+εt

(2)

Yt=β2+β3X3+εt

(3)

考慮到本研究中干預(yù)的水平影響β2沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故選用簡(jiǎn)約模型(模型b)估計(jì)干預(yù)效應(yīng)的大小。本研究中綜合干預(yù)措施對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比的影響可以直接用β3X3描述。以干預(yù)后1年為例(2010年7月是所有觀測(cè)的第97個(gè)時(shí)間點(diǎn)，干預(yù)后的第13個(gè)時(shí)間點(diǎn))，干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比的絕對(duì)影響值為-1.963%(=-0.151×13)，即針對(duì)藥占比的綜合干預(yù)措施在執(zhí)行1年后使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比下降了1.963%。

表1　綜合干預(yù)措施對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比影響的分段線性回歸分析結(jié)果

圖1　某醫(yī)院采取綜合干預(yù)措施前后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者藥占比變化情況

討　　論

中斷時(shí)間序列設(shè)計(jì)擬合的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型有分段回歸分析或 ARIMA 模型。考慮到本研究干預(yù)前和干預(yù)后的序列變化趨勢(shì)不一致，故選用分段回歸分析。在中斷時(shí)間序列分析時(shí)，除了考慮干預(yù)是否包含多個(gè)不同的成分并且是否在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)發(fā)揮作用外，還需要注意干預(yù)作用的產(chǎn)生是否是緩慢和逐步的。干預(yù)時(shí)間點(diǎn)的界定需要考慮干預(yù)發(fā)揮作用的時(shí)滯，以干預(yù)充分作用的時(shí)間界定為宜。若干預(yù)作用時(shí)間存在遲滯，則可以選用三段回歸(干預(yù)前、干預(yù)中和干預(yù)后)進(jìn)行分段時(shí)間序列分析[2]。本研究對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比的綜合干預(yù)措施是在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下結(jié)合該醫(yī)院的實(shí)際情況制定出的措施，有嚴(yán)格統(tǒng)一的執(zhí)行時(shí)間，2009年7月是干預(yù)作用時(shí)間，考慮到措施執(zhí)行即可帶來效果，故本研究采用兩段回歸模型進(jìn)行中斷時(shí)間序列分析是合適的。

通過分段線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比在干預(yù)后呈現(xiàn)緩慢的下降趨勢(shì)，而非即刻的大幅下降。因而，中斷時(shí)間序列分析尚不能發(fā)現(xiàn)水平改變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但趨勢(shì)改變量是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。這表明綜合干預(yù)措施雖然無法即刻顯著降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比，但可以隨著干預(yù)時(shí)間的延長逐步降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比。通過中斷時(shí)間序列分析模型，可以將干預(yù)后任一時(shí)間點(diǎn)的觀測(cè)值與干預(yù)前進(jìn)行定量比較。本研究，干預(yù)1年后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比較干預(yù)前下降了1.963%。中斷時(shí)間序列分析是在無法設(shè)置或選取對(duì)照組的情況下，分析干預(yù)效應(yīng)大小的方法之一，是分析干預(yù)的縱向效應(yīng)最強(qiáng)的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)之一[3]。通過將時(shí)間序列以干預(yù)為節(jié)點(diǎn)分為干預(yù)前和干預(yù)后兩個(gè)時(shí)間段，采取分段回歸分析方法分析干預(yù)效應(yīng)對(duì)觀測(cè)指標(biāo)的水平改變及趨勢(shì)改變情況，進(jìn)而判斷干預(yù)的效果[4]。目前，中斷時(shí)間序列分析方法也被廣泛用于醫(yī)院數(shù)據(jù)的分析。王洪彬[5]采用中斷時(shí)間序列分析方法進(jìn)行參保的膽囊切除術(shù)患者病例組合付費(fèi)改革前后次均費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)的對(duì)比分析。賈凌霄[6]利用中位時(shí)間序列分析方法對(duì)藥品最高零售限價(jià)前后心血管藥物的銷售量進(jìn)行分析。白云等[7]利用中斷時(shí)間序列分析電子病歷的實(shí)施效果。寧桂軍等[8]應(yīng)用中斷時(shí)間序列分析評(píng)價(jià)乙型腦炎減毒活疫苗大規(guī)模預(yù)防接種的有效性。

作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)監(jiān)控的指標(biāo)之一，藥占比的變化一定程度上能反映醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效。本研究對(duì)臨床路徑實(shí)施前后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者藥占比的分析發(fā)現(xiàn)，臨床路徑管理后藥占比呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，表明臨床路徑管理在緩慢降低藥占比方面有一定的成效。