張干深　羅麗莎　崔芳芳　宇傳華,2△　俞思偉

【提　要】　目的　研究1990和2015年中國心血管病(CVD)危險因素疾病負擔狀況。方法　利用2015年全球疾病負擔研究結果，分析1990和2015年中國CVD危險因素的死亡人數(shù)、傷殘調整壽命年(DALY)和人群歸因分值(PAF)等指標的變化情況。結果　2015年，中國339.8萬CVD死亡和6319.5萬DALY歸因于代謝因素、環(huán)境因素和行為因素，占CVD總死亡人數(shù)和總DALY的88.7%；DALY排名前五位的危險因素為高血壓、高鹽飲食、吸煙、全谷攝入不足和高血清TC，分別造成4236.1萬、3210.8萬、1721.2萬、1658.6萬和1426.9萬DALY，其死亡人數(shù)和PAF也都排在前五位。1990-2015年，代謝因素上升最快，其CVD死亡人數(shù)上升112.9%、DALY上升93.6%；23種危險因素僅室內空氣污染的CVD疾病負擔下降，其余均上升。各危險因素的CVD疾病負擔男性普遍高于女性，15～49歲人群代謝因素的疾病負擔和PAF增長較快。結論　CVD相關的代謝因素快速增長，危險因素分布存在性別和年齡差異，有關部門應采取適當措施控制CVD疾病負擔的發(fā)展。

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是全球和中國的首要死因，2015年全球42.35%的死亡(1792萬人)、中國54.49%的死亡(383萬人)均由CVD引起[1-2]。隨著社會發(fā)展和人口老齡化進一步加劇，心血管病的危險因素暴露增加，CVD的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢[3-4]。因此，研究CVD的危險因素對CVD的預防和控制具有實際意義。全球疾病負擔2015研究(Global Burden of Disease Study 2015,GBD 2015)全面地分析了全球195個國家和地區(qū)的315種疾病和傷害、2619種并發(fā)癥和79種危險因素的疾病負擔[1,5-6]。本研究根據(jù)GBD 2015研究結果，分析我國CVD危險因素的疾病負擔狀況及變化趨勢，為制定CVD防治策略、降低其疾病負擔提供參考和依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源本研究數(shù)據(jù)主要來自GBD 2015對中國CVD及其危險因素的估計結果[1,5-6]。GBD 2015評估中國疾病負擔的死因數(shù)據(jù)主要來自中國死因監(jiān)測點系統(tǒng)死因監(jiān)測、中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測和中國CDC死因報告等；發(fā)病和患病數(shù)據(jù)主要來自全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)、相關的調查研究和文獻研究等；危險因素數(shù)據(jù)主要來自中國慢性病及其危險因素監(jiān)測、中國居民營養(yǎng)與健康調查，以及相關的文獻回顧、系統(tǒng)綜述和meta分析等。詳細數(shù)據(jù)來源可查詢全球健康數(shù)據(jù)交換數(shù)據(jù)庫(global health data exchange,GHDx)網(wǎng)站[7]。GBD 2015根據(jù)國際疾病分類ICD-10對疾病進行分類，并對垃圾編碼合理再分配，從而得到更準確的數(shù)據(jù)[1,5-6]。

2.歸因疾病負擔估計原理GBD 2015根據(jù)比較風險評估框架，采用反事實分析法估計歸因于危險因素的疾病負擔。假定人群中其他危險因素的暴露水平不變，比較目標危險因素的暴露分布和它的理論最小風險暴露水平，計算歸因于該危險因素的疾病負擔所占比例，即人群歸因分值(population attributable fraction,PAF)。相關疾病和傷害的死亡人數(shù)、早逝壽命損失年(year of life lost,YLL)和傷殘壽命損失年(year lived with disability,YLD)與PAF的乘積可計算疾病歸因于危險因素的死亡人數(shù)、YLL和YLD，傷殘調整壽命年(disability-adjusted life year,DALY)通過YLL與YLD之和計算[5]。與CVD有病因關聯(lián)的危險因素可分為環(huán)境因素、代謝因素和行為因素三大類，共23種：高血壓、高鹽飲食、全谷攝入不足、吸煙、高血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、水果攝入不足、環(huán)境顆粒物污染、高血糖、高BMI、堅果和種子攝入不足、室內空氣污染、ω-3脂肪酸攝入不足、蔬菜攝入不足、低體力活動、腎功能損害、被動吸煙、飲酒、鉛暴露、加工肉制品攝入過高、反式脂肪酸攝入過高、多元不飽和脂肪酸攝入不足、纖維攝入不足、含糖飲料攝入過高[5]。上述23種危險因素的理論最小風險暴露水平如表1所示。

表1　心血管病相關危險因素的理論最小風險暴露水平

*:MET：能量當量。

3.數(shù)據(jù)分析本研究采用PAF、死亡人數(shù)和DALY等指標描述1990和2015年我國歸因于三大類、23種危險因素的CVD疾病負擔狀況及變化趨勢，并分析其性別和年齡差異。

結　　果

1.三大類危險因素的死亡和DALY

2015年，中國339.8萬CVD死亡和6319.5萬人年DALY歸因于代謝、環(huán)境、行為三大類危險因素，占CVD總死亡人數(shù)和總DALY的88.7%，較1990年的83.0%有一定增長(表2)。20.4%歸因于三大類危險因素的單獨作用，其余68.3%歸因于它們之間的交互作用，行為因素和代謝因素的交互作用的比例最高(46.7%)。與1990年相比，2015年歸因于代謝因素及其交互作用的DALY均升高，其他情形均降低，代謝因素疾病負擔上升最快，其死亡人數(shù)上升112.9%、DALY上升93.6%。各危險因素類別導致的死亡和DALY男性都高于女性，且隨年齡組增大，CVD疾病負擔也越重。

2.23種危險因素的死亡

2015年，CVD死亡人數(shù)排名前五位的危險因素為高血壓(223.0萬人)、高鹽飲食(168.1萬人)、全谷攝入不足(74.5萬人)、吸煙(74.1萬人)和高血清TC(70.6萬人)，其PAF和標化死亡率也都排在前5位(表3)。與1990年相比，2015年CVD死亡人數(shù)僅室內空氣污染下降；PAF僅室內空氣污染、吸煙等4種危險因素出現(xiàn)下降；17種危險因素的標化死亡率出現(xiàn)下降，僅高血清TC、高BMI等6種危險因素上升，下降最快的是室內空氣污染(-58.9%)和吸煙(-34.6%)。性別上，18種危險因素的PAF、死亡人數(shù)和標化死亡率男性高于女性，吸煙和飲酒男性遠高于女性。年齡上，所有危險因素的死亡人數(shù)都隨年齡逐漸增加，15～49歲年齡人群高血壓、高BMI等代謝因素的死亡人數(shù)和PAF顯著升高。

表2　1990和2015年中國心血管病歸因于三大類危險因素的疾病負擔及變化率

*：∩：交互作用；DALY：傷殘調整壽命年；變化率=(2015年指標值-1990年指標值)/1990年指標值×100%。

表3　1990和2015年中國CVD歸因于23種危險因素的PAF和死亡情況

*：PAF：人群歸因分值；變化率=(2015年指標值-1990年指標值)/1990年指標值×100%。

3.23種危險因素造成的DALY

CVD相關23種危險因素的DALY、標化DALY率和YLL/YLD見表4。2015年，DALY排名前5位的危險因素為高血壓(4236.1萬)、高鹽飲食(3210.8萬)、吸煙(1721.2萬)、全谷攝入不足(1658.6萬)和高血清TC(1426.9萬)，其標化DALY率也都排在前五位。與1990年相比，2015年除室內空氣污染外，22種危險因素的DALY均出現(xiàn)升高；標化DALY率卻僅高BMI等3種危險因素上升，其余均下降，下降最快的是室內空氣污染(-62.7%)和吸煙(-38.6%)；所有危險因素的YLL/YLD比值都大于10且在1990-2015年都出現(xiàn)下降。性別上，22種因素(除被動吸煙外)的DALY和標化DALY率男性均高于女性，吸煙和飲酒男性遠高于女性。年齡上，所有危險因素的DALY都隨年齡逐漸升高，15～49歲年齡人群高血壓、高BMI等代謝因素的DALY顯著升高。

討　　論

我國88.7%的CVD疾病負擔可歸因于環(huán)境因素、行為因素和代謝因素，提示大部分CVD疾病負擔是可以控制的。50%以上的CVD疾病負擔由三大類危險因素的交互作用引起，其中代謝因素和行為因素的交互作用最重要，這與全球情況相似[6]。歸因于代謝因素的CVD疾病負擔上升迅速，提示代謝因素在我國CVD的發(fā)病和死亡中越來越重要，控制代謝因素可能是今后我國CVD防治的重點。2015年全球CVD疾病負擔排在前五位的危險因素為高血壓、高血清TC、高鹽飲食、全谷攝入不足和高血糖，我國與全球情況相似但也存在差異，我國高鹽飲食和吸煙的PAF遠高于全球平均水平，高血清TC目前雖低于全球平均水平，但其增長迅速，應當采取有效措施加以控制。

表4　1990和2015年中國心血管病歸因于23種危險因素的DALY及變化率

*：歸因于ω-3脂肪酸攝入不足的YLD為0，因此YLL/YLD比值無法計算；DALY：傷殘調整壽命年；YLL：早逝壽命損失年；YLD：傷殘壽命損失年；變化率=(2015年指標值-1990年指標值)/1990年指標值×100%。

1990-2015年，除室內空氣污染外的22種CVD危險因素的死亡人數(shù)和DALY都明顯增加，年齡標化后僅少數(shù)危險因素稍有升高，這與人口增長和老齡化有關。高血壓、高血清TC、高血糖和高BMI四種代謝因素的PAF和疾病負擔均大幅上升，這與近30年來我國人群高血壓、高血清TC、高血糖、超重和肥胖的發(fā)病率和患病率明顯上升有關[8-12]。高鹽飲食、全谷攝入不足等飲食行為因素的CVD疾病負擔也呈上升趨勢，這是由于我國居民膳食結構轉變中存在一些不利于CVD防治的特點：谷類攝入明顯減少，脂肪攝入明顯增加，脂肪供能比過高，豆類、蔬菜和水果攝入偏低，鹽攝入量雖然下降但仍然遠高于膳食指南推薦標準[8,13-14]。室內空氣污染的疾病負擔和PAF明顯下降，這得益于我國經(jīng)濟和城市化快速發(fā)展，電器和天然氣爐灶等設備的普及降低了煤、碳、木材等固體燃料的使用，室內通風條件也得到改善，減少了室內空氣污染的發(fā)生；然而在一些欠發(fā)達和農(nóng)村地區(qū)，固體燃料仍在大量使用，室內空氣污染導致的疾病負擔仍然較高[15]。吸煙的標化DALY率和PAF均下降，這與1996年以來我國15歲以上人群吸煙率呈下降趨勢有關；但歸因于吸煙的CVD疾病負擔卻在上升，這可能是因為我國成年男性吸煙率長期高于50%，在人口增長的作用下，吸煙人數(shù)仍在增加[1,16-19]。水果攝入不足的標化DALY率和PAF均下降，這一方面是因為我國居民的水果攝入量有所增加，另一方面是因為水果攝入不足關聯(lián)的CVD疾病主要為腦血管病，而我國腦血管病的標化DALY率在過去25年間出現(xiàn)了較大幅度的下降[1]。

我國CVD主要危險因素存在性別和年齡差異。男性各危險因素的疾病負擔普遍高于女性，其中吸煙和飲酒男性遠高于女性，這與這些危險因素的暴露水平存在性別差異有關[8-13,17]。年齡上，高年齡組各危險因素導致的疾病負擔更高，這是因為CVD危險因素在高年齡組中暴露水平更高，使CVD的發(fā)病和死亡高于低年齡組[1]。15～49歲人群高血壓、高血清TC等代謝因素的疾病負擔增長較快。有關部門應加強青、中年人群血壓、血脂、血糖等代謝指標的監(jiān)測，采取適當干預措施，預防、控制“三高癥”和肥胖，降低CVD的發(fā)病和死亡。

本文詳細分析了我國CVD危險因素疾病負擔及變化情況，發(fā)現(xiàn)高血壓和高血清TC等代謝因素導致的CVD疾病負擔增長迅速，高鹽飲食、吸煙等行為因素仍處于較高水平，主要危險因素存在年齡和性別差異，有關部門應采取有效措施降低我國CVD疾病負擔。本研究存在一定局限性。第一，沒有獲取到城鄉(xiāng)和各省份的數(shù)據(jù)，因此不能比較CVD危險因素的城鄉(xiāng)和地區(qū)差異。第二，研究數(shù)據(jù)來自GBD 2015，其對CVD及其危險因素估計方法的不足在本文中同樣存在，GBD 2015估計的數(shù)據(jù)可比性較好，但與真實水平可能存在差異[1,5-6]。第三，年齡分組較粗略，不能完整反映15歲以上人群CVD危險因素的組成情況。