嚴(yán)寶湖　蔡　玥　沈忠周　馬　帥　王雅文　薛　明△　江　宇△

【提　要】　目的　描述2013-2016年全國不同屬性醫(yī)院前列腺癌的次均費(fèi)用變化趨勢，并分析出現(xiàn)該趨勢的主要原因。方法　使用SAS 9.3清洗數(shù)據(jù)，并編制2013-2016年全國分腫瘤?？漆t(yī)院、綜合二級醫(yī)院、綜合三級醫(yī)院次均費(fèi)用表格，使用excel 2013計(jì)算各分費(fèi)用的年均增長速度，并對前列腺癌的細(xì)分費(fèi)用變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析。結(jié)果　2013-2016年前列腺癌次均細(xì)分費(fèi)用中耗材費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)均有所上升，藥費(fèi)占比最高，下降速度明顯，護(hù)理費(fèi)也呈下降趨勢。結(jié)論　醫(yī)改控費(fèi)效果逐步顯現(xiàn)，次均費(fèi)用有所下降；醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，增收服務(wù)費(fèi)為主的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制逐步建立；應(yīng)注意控費(fèi)政策的可持續(xù)性。

前列腺癌是老年男性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，約占所有確診男性癌癥患者的五分之一[1]。全球腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，前列腺癌在男性惡性腫瘤發(fā)病率中位居第二，死亡率位居第三[2]。美國是前列腺癌高發(fā)國家之一，自1975年至今，美國前列腺癌發(fā)病率超過肺癌一直處于第一位，而且呈不斷上升趨勢，其死亡率約25/10萬～30/10萬，醫(yī)療費(fèi)用也不斷上漲。查閱相關(guān)文獻(xiàn)可得，每位美國男性患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為16%，即每6名男性就有可能被診斷為前列腺癌[3-4]，預(yù)計(jì)至2020年，美國前列腺癌的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將漲至160億美元[5]。我國前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013-2015年我國男性癌癥死因順位中前列腺癌穩(wěn)居第六位，至2015年我國癌癥死因順位(不分性別)中前列腺癌居于第十六位[6]。2013年我國前列腺癌新發(fā)病例為60000人次，發(fā)病率和死亡率分別為8.58/10萬和3.62/10萬[7]，至2014年發(fā)病率和死亡率分別為9.80/10萬和4.22/10萬[8]。

隨著技術(shù)進(jìn)步，現(xiàn)有的治療方式不斷創(chuàng)新，如化學(xué)治療藥物的研發(fā)和仿制，手術(shù)治療的改進(jìn)等；新的治療方式也不斷涌現(xiàn)，如分子生物學(xué)及免疫學(xué)等技術(shù)，基因治療和免疫治療等。這不僅能夠延長患者壽命，減少死亡率，也對患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生影響，如仿制藥和聯(lián)合用藥在保證療效的同時(shí)能減少成本、降低費(fèi)用。

本文將用次均費(fèi)用這一指標(biāo)分析前列腺癌醫(yī)療費(fèi)用的變化情況。次均費(fèi)用即醫(yī)院全年所有病人在該院發(fā)生費(fèi)用的平均數(shù)，是衡量一所醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長或降低的重要指標(biāo)，主要包括護(hù)理費(fèi)、藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)和耗材費(fèi)。因2013年住院病案首頁調(diào)查制度有所更改，為統(tǒng)一比較標(biāo)準(zhǔn)，只分析2013-2016年的數(shù)據(jù)。

資料及方法

1.資料來源

按照《國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》要求，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)信息中心每年收集全國醫(yī)院的住院病案首頁數(shù)據(jù)，包括病人的基本人口學(xué)信息、疾病類型、住院醫(yī)療、診斷情況、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)情況等。每季度全國二級以上的醫(yī)院會(huì)按要求上報(bào)病案首頁信息，而且國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心和各省的統(tǒng)計(jì)信息中心定期都會(huì)對各醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)的完整性和有效性進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管、控制。此外，國家統(tǒng)計(jì)信息中心每年會(huì)對各地區(qū)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查，并將問題及時(shí)反饋各省的統(tǒng)計(jì)信息中心，從而形成了嚴(yán)格的分層監(jiān)管體系，確保數(shù)據(jù)的信度和效度。

本文依據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)選取了前列腺癌，參照2013-2016年衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心的全國醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中的信息，對其次均費(fèi)用進(jìn)行分析。

2.方法

采用SAS 9.3按照醫(yī)院屬性分別對報(bào)送病案首頁醫(yī)院與全部醫(yī)院次均費(fèi)用進(jìn)行方差分析，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為報(bào)送病案首頁醫(yī)院的次均費(fèi)用可以反映全部醫(yī)院的基本情況。得出2013-2016年全國腫瘤?？漆t(yī)院、二級、三級綜合醫(yī)院(本文不考慮一級醫(yī)院，因其主要針對常見的疾病提供臨床治療，如流感、高血壓)的次均費(fèi)用，及各主要細(xì)分費(fèi)用占比情況，然后再運(yùn)用excel 2013描述出前列腺癌2013-2016年次均費(fèi)用的變化趨勢，以及各細(xì)分費(fèi)用變化情況。

增幅(即增長率)=(末期次均費(fèi)用-基期次均費(fèi)用)/基期次均費(fèi)用

結(jié)　　果

1.不同醫(yī)院屬性前列腺癌細(xì)分費(fèi)用變化情況

2013-2016年全國30個(gè)省2886家醫(yī)院，按照不同醫(yī)院屬性(腫瘤?？漆t(yī)院、綜合二級醫(yī)院、綜合三級醫(yī)院)，描述前列腺癌次均費(fèi)用變化情況。由統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以得出，前列腺癌次均費(fèi)用呈現(xiàn)2013-2015年逐年下降、2016年略有上升的趨勢，2015年降至40008.72元，2016年漲至46513.72元。

從次均費(fèi)用收費(fèi)項(xiàng)目可以看出，藥費(fèi)最高，但各類醫(yī)院均呈下降趨勢，如腫瘤?？漆t(yī)院藥費(fèi)年均增速為-2.95%。此外，護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)和檢查費(fèi)也都有不同程度的下降。在各醫(yī)院中耗材費(fèi)逐年增長，以腫瘤?？漆t(yī)院為例，2016年增至3126.47元，其中2013-2014年增幅較大，為79.54%，年均增速為23.14%。

表1　2013-2016年全國分醫(yī)院屬性次均費(fèi)用情況表(單位：元)

從不同醫(yī)院屬性可以看出，綜合二級醫(yī)院次均費(fèi)用最低，2016年為9255.37元；腫瘤?？漆t(yī)院次均費(fèi)用最高，2016年為20070.68元；綜合三級醫(yī)院介于兩者之間。從年均增長速度可得，綜合三級醫(yī)院次均費(fèi)用有所上漲，年均增速為1.08%，腫瘤專科醫(yī)院和綜合二級醫(yī)院均有不同程度下降。手術(shù)費(fèi)在各類醫(yī)院中占比不高，但在腫瘤?？漆t(yī)院和綜合三級醫(yī)院逐年上漲，且增幅較大，以腫瘤專科醫(yī)院為例，2016年漲至2051.08元，年均增速為23.49%，在綜合二級醫(yī)院有所下降，年均增速為-0.60%。具體見表2。

表2　2013-2016年全國分醫(yī)院屬性次均費(fèi)用情況表(調(diào)整根據(jù)物價(jià)指數(shù)調(diào)整后：元)

*：根據(jù)不同年份物價(jià)指數(shù)調(diào)整價(jià)格差異，以2013年的價(jià)格為基準(zhǔn)。

2.全國前列腺癌細(xì)分次均費(fèi)用占比變化情況(不分醫(yī)院屬性)

如圖1可得，藥費(fèi)占比最高，但呈逐年下降趨勢。從2013至2016年，藥費(fèi)占比從44.26%降至31.29%；手術(shù)費(fèi)和耗材費(fèi)漲幅明顯，前者從5.37%升至12.56%，后者從7.65%升至13.04%。具體見圖1。

圖1　2013-2016年全國前列腺癌各項(xiàng)費(fèi)用占比情況(單位：%)

討　　論

前列腺癌發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不容小覷。根據(jù)不同醫(yī)院屬性可得，2013至2016年綜合三級醫(yī)院次均費(fèi)用呈上升趨勢，年均增幅約為2.67%，與之相反，腫瘤?？漆t(yī)院和綜合二級醫(yī)院次均費(fèi)用均呈下降趨勢。這可能與綜合三級醫(yī)院藥費(fèi)下降幅度遠(yuǎn)小于其他醫(yī)院有關(guān)，表明在不同類別醫(yī)院藥費(fèi)控制情況不一致，綜合三級醫(yī)院患者多樣，病種復(fù)雜，藥品種類較其他醫(yī)院多，加大了控費(fèi)難度。

根據(jù)不同次均費(fèi)用收費(fèi)項(xiàng)目可得，2013-2016年藥費(fèi)在不同屬性醫(yī)院均有所下降，其中?？漆t(yī)院下降最顯著。與之相反的是，耗材費(fèi)上升速度較快，特別是?？漆t(yī)院，年均增長速度高達(dá)23.14%，這可能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償價(jià)格不合理有關(guān)。化驗(yàn)費(fèi)和手術(shù)費(fèi)作為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員核心價(jià)值的收費(fèi)項(xiàng)目，均有所上升，這表明我國越來越尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，體現(xiàn)出增收服務(wù)費(fèi)為主的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制逐步建立。此外，護(hù)理費(fèi)在2013-2015年呈下降趨勢，2016年有所上漲，年均增長速度始終為負(fù)，同樣作為醫(yī)務(wù)人員，護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值沒有得到足夠的重視。

藥費(fèi)在次均總費(fèi)用中占比最高，且在不同等級醫(yī)院中均呈下降趨勢，因此成為影響次均費(fèi)用變化最主要的因素。藥品費(fèi)的下降一方面可能與國家實(shí)行藥品零差價(jià)，以及新醫(yī)改明確提出到2020年實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度等相關(guān)政策有關(guān)，極大降低了費(fèi)用。前列腺癌費(fèi)用的藥占比呈現(xiàn)不斷下降的趨勢，說明醫(yī)院治療該疾病的處方越來越合理，提高了前列腺癌藥物的安全性和合理性，也會(huì)促使醫(yī)院發(fā)展臨床藥學(xué)工作，提高技術(shù)。另一方面可能與治療前列腺癌的藥物出現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)高效的仿制藥有關(guān)。有研究顯示，在前列腺癌的化學(xué)治療中，仿制多西他賽(generic docetaxel)這一藥物成本較低，風(fēng)險(xiǎn)比小于1，成本/QALY(質(zhì)量調(diào)整壽命年)較低，成本/生存概率較低等[9]，這些指標(biāo)都表明該仿制藥有較低的成本，較低的費(fèi)用效果比，較高的價(jià)值。還有研究顯示，兩種安全仿制藥物丙戊酸(VPA,valproic acid)和辛伐他汀(SIM,simvastatin)[10]與多西他賽具有很好的協(xié)同效應(yīng)，且都為仿制藥物，價(jià)格低廉，能在提高治療效果的同時(shí)控制藥品費(fèi)用。

基于控制醫(yī)療費(fèi)用的一系列嚴(yán)格措施，次均費(fèi)用有所下降，特別是藥費(fèi)的下降，表明醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的勢頭得到初步遏制，我國醫(yī)療控費(fèi)政策已初步取得成效，但2013-2015年大部分細(xì)分費(fèi)用均有所下降，2015-2016年細(xì)分費(fèi)用均小幅回升，因此，建議政府部門仍需進(jìn)一步建立健全公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測和考核機(jī)制，減輕居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，保持政策的可持續(xù)性。