金茹娜，白旭東，吳丹巍

1　臨床資料

患者男，25歲，2015年11月3日以 “雙眼視物模糊伴頭痛4 d”為主訴首診于我院眼科門診。專科檢查：雙眼最佳矯正視力均為1.0，雙外眼及前節(jié)未見異常，查眼底見：雙眼視盤充血，邊界模糊，視網(wǎng)膜動脈普遍縮窄，反光增強，呈銅絲狀，部分節(jié)段性消失，視網(wǎng)膜可見棉絮斑、點片狀出血和硬性滲出，黃斑水腫，中心反光消失（圖1A，1C）。雙眼光學相干斷層掃描 （OCT）示黃斑區(qū)鼻側(cè)神經(jīng)上皮層結(jié)構(gòu)模糊，伴囊樣水腫，左眼累及黃斑中心凹（圖1B，1D）。門診即刻測血壓示190/140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。遂進一步請內(nèi)科急診協(xié)助診療。急診查體：急性病容，貧血貌，顏面及雙下肢無水腫。心、肺、腹部檢查未見明顯異常。查血白細胞8.7×109/L，血紅蛋白78 g/L，中性粒細胞百分比75.4%，尿素34.1 mmol/L，肌酐 1190 μmol/L，尿酸 528 μmol/L，肌酸激酶788 U/L，肌酸激酶同工酶450 U/L，血鉀 4.6 mmol/L，pH 7.44。遂擬診為“惡性高血壓??；腎功能衰竭尿毒癥期；雙眼高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅳ級”收入我院腎內(nèi)科進一步系統(tǒng)治療。追問病史：患者既往未監(jiān)測血壓，否認高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科慢性病史，半年前出現(xiàn)惡心乏力，泡沫尿癥狀未予充分重視?；颊呷朐汉蟛槊谀蛳挡噬嗥绽粘暢上瘢–DI）示：雙腎聲像圖改變符合慢性腎病，雙腎囊腫；腎動脈CDI示：雙側(cè)腎動脈流速偏慢。予內(nèi)科護理，監(jiān)測血壓，完善肝腎功能隨訪，完善腫瘤、風濕免疫等指標排除激發(fā)因素，給予降壓、糾正貧血和腹膜透析等治療20余天后，請眼科復診。復診時，患者雙眼視物模糊癥狀改善，眼科檢查示：雙眼最佳矯正視力均為1.5；查眼底見：雙眼視盤邊界清，視網(wǎng)膜動脈呈銅絲狀，點片狀出血已大部分吸收，多處星芒狀硬性滲出，黃斑中心凹反光可見（圖1E，1G）。復查雙眼OCT示黃斑中心凹形態(tài)大致正常（圖1F，1H）。血壓穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)，遂予出院。出院后繼續(xù)規(guī)律進行腹膜透析治療，同時口服藥物降壓，定期復查肝腎功能、電解質(zhì)指標，眼科、內(nèi)科門診隨訪。

圖1　惡性高血壓病，雙眼高血壓性視網(wǎng)膜病變眼底像及OCT像?；颊吣?，25歲，1A.1C.首診眼底像，視盤充血，邊界模糊，視網(wǎng)膜動脈普遍縮窄，反光增強，呈銅絲狀，部分節(jié)段性消失，視網(wǎng)膜可見棉絮斑、點片狀出血和硬性滲出，黃斑水腫，中心反光消失；1B.1D.首診OCT像，黃斑區(qū)鼻側(cè)神經(jīng)上皮層結(jié)構(gòu)模糊，伴囊樣水腫，左眼累及黃斑中心凹；1E.1G.治療后眼底像，視盤邊界清，視網(wǎng)膜動脈呈銅絲狀，點片狀出血已大部分吸收，多處星芒狀硬性滲出，黃斑中心凹反光可見；1F.1H.治療后OCT像，黃斑中心凹形態(tài)大致正?！CT：光學相干斷層掃描

2　討論

惡性高血壓（malignant hypertension,MHT）也稱急進型高血壓，臨床較少見，多見于青壯年，是一種可引起心、腦、腎等靶器官結(jié)構(gòu)功能嚴重損害的臨床急重癥，臨床上起病急，進展快，血壓升高明顯，舒張壓常持續(xù)≥130 mm Hg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，如未及時診治，可危及患者生命[1]。眼底血管是人體中唯一可以通過眼底鏡直接觀察到的活體血管，對于高血壓、糖尿病等引發(fā)的微血管病變具有診斷意義，我國中醫(yī)經(jīng)典古籍《靈樞·大惑論》有“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，也說明了眼睛反映體內(nèi)臟腑功能的情況。惡性高血壓的眼底表現(xiàn)常為視網(wǎng)膜和視盤水腫、視網(wǎng)膜呈線狀或火焰狀出血、棉絮狀斑、硬性滲出及脈絡膜梗死灶（Elschning斑）[2]，發(fā)病機制與血壓的急劇升高導致調(diào)節(jié)脈絡膜小動脈和毛細血管的自律神經(jīng)功能受損有關(guān)，從而出現(xiàn)視網(wǎng)膜外屏障功能受損，血管滲出、出血，繼而引起視網(wǎng)膜和視盤水腫[3]，眼部臨床表現(xiàn)為視力不同程度下降。

惡性高血壓患者中，腎臟為最易受累的臟器，可表現(xiàn)為惡性小動脈腎硬化并迅速進入腎衰竭，甚至危及生命[4]，對于惡性高血壓的早期診斷和治療就變得至關(guān)重要。然而，惡性高血壓多見于青壯年，患者沒有內(nèi)科慢性病史，很少監(jiān)測血壓，起病初期只有輕微不適癥狀，少數(shù)患者甚至可以無任何癥狀，這使得惡性高血壓早期發(fā)現(xiàn)與診斷非常困難。本例患者為青年男性，就診時由于血壓的持續(xù)升高已發(fā)展到腎衰竭的尿毒癥期、雙眼高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅳ級，眼科門診查雙眼最佳矯正視力均為1.0，眼壓也在正常范圍，又考慮到患者為青年男性，自訴最近用眼時間較長、強度較大，很容易做出視疲勞等其他診斷結(jié)束就診，而造成此類青年惡性高血壓的誤診漏診。

此患者首診我院眼科時進行了眼科詳細的檢查和血壓測量，及時轉(zhuǎn)?？圃\治，避免了誤診漏診，甚至是挽救了患者的生命。因此，筆者對于本例患者的及時診療，有以下幾點體會：第一，眼科醫(yī)師要重視眼底檢查和其他學科病史詢問，及時發(fā)現(xiàn)眼底病變對?？萍膊∧酥寥砑膊〉脑\療至關(guān)重要；第二，對于既往身體狀況良好的青壯年患者切不可馬虎大意，簡化檢查，造成誤診漏診；第三，臨床醫(yī)師應培養(yǎng)整體觀念，既要有縱向思維對專科疾病深入檢查、全面分析，又要有橫向思維對全身多學科疾病系統(tǒng)回顧、綜合判斷。目前住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓就是需要在專科培訓前進行各科的輪轉(zhuǎn)和實習，對避免專科醫(yī)生思維的局限有積極的意義，只有突破了專科疾病診療思維的局限性，開拓了診療思路，才能在臨床上對疾病進行全面診療，避免誤診漏診。