張曦文，劉巖，楊光

隨著青光眼診療技術(shù)的成熟，其發(fā)病率逐年增高。數(shù)據(jù)顯示到2020年世界范圍內(nèi)該病人數(shù)將升至7960萬，其中74%為原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glucoma,POAG)[1]。POAG與垂體瘤在臨床癥狀與體征等方面均有相似之處，若兩病合并存在則加大診療難度，易造成漏診、誤診，現(xiàn)報告1例如下。

1　病例報告

患者，男，53歲，主因雙眼視力下降1年于2015年3月16日以“雙眼開角型青光眼”收住我院?，F(xiàn)病史：1年前曾在外院診斷為“雙眼開角型青光眼”，對癥治療后稍有緩解。近1年來視力下降明顯，時發(fā)頭眼疼痛。2013年8月12日患者曾就診于北京某醫(yī)院，查視力：右眼 0.04，左眼 0.2；眼壓：右眼 28 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼 24 mm Hg；眼底及視野損害均明顯（分別見圖1B、圖1A）。診斷為“雙眼開角型青光眼”，予蘇維坦等降眼壓眼藥治療及神經(jīng)營養(yǎng)藥。患者陸續(xù)在多家眼?？漆t(yī)院診治，診斷用藥同前，治療后癥狀有所緩解，左眼視野：較前好轉(zhuǎn)，右眼視野：較前有所改善，顳上象限缺損，余象限周邊缺損（圖 1C）。

入院后檢查，視力：右眼0.03，左眼0.1，雙眼前節(jié)無異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，右眼對光反射遲鈍，左眼正常。眼底：右眼視盤界清，視杯加深，顳側(cè)蒼白，C/D約0.6，視網(wǎng)膜靜脈迂曲未見滲出及出血，中心凹反光未見；左眼視盤界清，視杯明顯擴大、凹陷，C/D約0.7，顳側(cè)盤沿消失。24 h眼壓（未停用降眼壓藥）：右眼 13～22 mm Hg，左眼 13～19 mm Hg。 中心視野檢查：左眼顳上象限全部及顳下象限部分缺損，鼻上象限部分相對性缺損：右眼視野向心性縮小，顳上及鼻上缺損顯著 （圖2A）。診斷：“雙眼開角型青光眼；雙眼視神經(jīng)萎縮”。給予適力達、派立明滴眼液，甲鈷胺片劑與復方血栓通膠囊口服。15 d后，頭痛次數(shù)減少，視力：右眼0.05，左眼0.3；眼壓：右眼14 mm Hg，左眼 15 mm Hg，出院。

2015年6月21日因視力驟降再次入院。除眼部癥狀外伴表情淡漠，訴頭痛反復，追溯病史得知近2個月全身無力，體重增加，伴記憶力減退等。眼壓：右眼23 mm Hg，左眼20 mm Hg，余大致同前。既往糖尿病史13年，高血壓病史3年，血糖控制良好，血壓控制于 115～160/80～95 mm Hg，否認其他病史。鑒于青光眼不能解釋其病情變化，查甲狀腺功能，TSH 6.7401μIU/mL，T4 3.22 μg/dL，T3 0.40 ng/ml。 次日行頭顱MRI平掃：蝶鞍擴大，鞍內(nèi)占位約3.2 cm×2.7 cm×2.0 cm，對占位性病變行增強掃描 （圖2B），診斷：垂體瘤。遂于2015年6月24日轉(zhuǎn)北京某?？漆t(yī)院行“垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后予神經(jīng)營養(yǎng)劑并繼續(xù)抗青光眼治療，配合針刺療法，1年后雙眼視野范圍繼續(xù)擴大（圖2C），視力提高，右眼0.08，左眼0.3，眼壓波動于正常范圍，未訴其他不適。

2　討論

垂體瘤是位于鞍內(nèi)基底部中線的顱內(nèi)良性腫瘤，臨床癥狀主要有頭痛、視力視野改變及顱內(nèi)神經(jīng)功能障礙等。其為常見的內(nèi)分泌腫瘤之一，常壓迫垂體而致甲狀腺功能減退，出現(xiàn)黏液性水腫、記憶力下降、表情淡漠等多種全身癥狀。腫瘤生長緩慢，早期內(nèi)分泌陽性體征不明顯，伴一過性頭痛、眼脹等，隨腫瘤對視神經(jīng)、視交叉的壓迫增強，視力下降及視野損害加重。垂體瘤初期及時切除即可恢復視功能，但當視野呈現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲時則提示進展至中晚期，導致視神經(jīng)不可逆性變性、萎縮。及早確診治療是保護視功能的關(guān)鍵。

本病例漏診的原因與啟示：①重視對視野損害的分析與鑒別。慢性進展青光眼的視野缺損一般規(guī)律為：先由旁中心暗點融合為弓形暗點，后連接上下為環(huán)形暗點，最后留下中央視島伴鼻側(cè)階梯，顳側(cè)視野部分殘留。據(jù)神經(jīng)眼科學最新統(tǒng)計[2]，垂體瘤患者的異常視野形態(tài)包括顳側(cè)暗點、顳上象限缺損、向心性縮小等，典型雙顳側(cè)偏盲僅占24.17%，二者常難以區(qū)分。本例患者監(jiān)測24 h眼壓發(fā)現(xiàn)了夜間眼壓升高?；颊唠p眼視盤形態(tài)不對稱，C/D差值＞0.2。比較符合開角型青光眼診斷[3]，且治療后，在一定時期內(nèi)癥狀改善，病情穩(wěn)定。忽視了對初始視野和變化后的仔細鑒別。②對眼病伴發(fā)的頭痛等癥狀需聯(lián)系全身其他系統(tǒng)進行分析。本例“視力下降、頭痛反復”，按青光眼治療后頭痛減輕，因此未予足夠重視；另外對表情淡漠，全身無力，體重增加，記憶力減退等癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)診斷意義不熟悉，也是導致漏診原因之一。開角型青光眼初期無明顯自覺癥狀，中晚期可有輕微頭痛、眼痛，之后休息可自行消失；垂體瘤通常伴有頭痛癥狀，國外報道與垂體瘤相關(guān)的頭痛比例為33%～72%不等[4]。文獻分析[5]顱內(nèi)壓與頭痛具有關(guān)聯(lián)性，即使微腺瘤也可增加顱內(nèi)壓力導致頭痛。臨床觀察中，有些頭痛為患者首發(fā)，有些則需要問診方可發(fā)現(xiàn)。本例患者來診時頭痛日益加重，雖可能是青光眼的伴發(fā)癥狀，但治療結(jié)果尚不明顯。對垂體瘤來說，頭痛是重要癥狀之一。當鞍隔受壓引起頭痛，合并青光眼難以分辨，尤其對中老年患者，更應(yīng)重視可能伴發(fā)的其他疾病。③面對復雜性病變應(yīng)克服習慣性思維。本例確診青光眼后對后來的癥狀變化一直按青光眼解釋，忽略了疾病的復雜性、多變性，此為漏診重要原因。本患者同樣存在一個問題：即是否青光眼是繼發(fā)于垂體瘤，這種情況存在比較多見[6-8]，考慮到患者眼壓持續(xù)較高且視盤表現(xiàn)更符合青光眼解釋，但是由于缺乏2012年以來視野連續(xù)變化圖，因此還不能完全排除該例青光眼非垂體瘤繼發(fā)所致。

總之，眼科醫(yī)生要保證臨床問診及病情觀察的連續(xù)性，充分認識眼病與全身的聯(lián)系，開闊臨床思維，留心細微差別，做出鑒別診斷。若常規(guī)治療不見好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)新的變化，及時調(diào)整診治思路。對于形態(tài)不明的視野，無論有無青光眼現(xiàn)象，均應(yīng)警惕，并囑患者定期復查，最大限度減少類似的漏診率。