王晶瑩,王秋園,許凱,李曉宇,祁寶玉,梁麗娜，郭欣璐

祁寶玉教授現(xiàn)從事中醫(yī)眼科臨床教學(xué)近60余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)德高尚，中醫(yī)理論功底深厚，尤其在治療嬰幼兒瞼板腺囊腫有獨到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗，故臨診中不乏成人患瞼板腺囊腫者前來尋醫(yī)，其中有若干患者臨床特點為雙眼多發(fā)性囊腫，并伴有不同程度的瞼板腺功能障礙，祁老根據(jù)多年治療嬰幼兒瞼板腺囊腫經(jīng)驗對癥治療，取得初步療效。本文基于祁老治療成人多發(fā)性瞼板腺囊腫經(jīng)驗，結(jié)合臨床典型病例，對該病相關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)和討論如下。

1　對瞼板腺囊腫的認(rèn)識

1.1　臨床特點

瞼板腺囊腫，又稱霰粒腫，是瞼板腺特發(fā)性無菌性慢性肉芽腫性炎癥，可發(fā)生于兒童及成年人，表現(xiàn)為眼瞼皮下腫塊，通常是單個囊腫，但亦可見到多個囊腫同時發(fā)生[1]。首先排除瞼板腺癌、風(fēng)濕免疫性疾病等誘發(fā)因素，本文討論的只是針對單純多發(fā)性瞼板腺囊腫。

（1）單眼或雙眼呈多發(fā)不同程度的囊腫，可位于瞼內(nèi)，或囊腫穿透眼瞼皮膚而形成角樣肉芽腫，或二者同時存在，眼瞼患處皮膚多呈潮紅、飽滿、油膩樣。

（2）一般會同時存在瞼板腺功能障礙的相關(guān)病變，臨床癥狀如眼睛干澀、眼部刺激、視力波動、瞼緣分泌物增多等，體征包括瞼緣改變、瞼板腺分泌異常、瞼板腺缺失等。

（3）眼部囊腫可由單個逐漸發(fā)展成多個，或同時并發(fā)多個，且逐漸加重。

（4）患者大多經(jīng)過多次瞼板腺囊腫切除手術(shù)，且術(shù)后短時間內(nèi)即再次復(fù)發(fā)。

（5）面部可并發(fā)有痤瘡或玫瑰糠疹、酒糟鼻等皮膚損傷。

1.2　祁老對該病的認(rèn)識

在臨床中發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性瞼板腺囊腫的成人患者多伴有瞼板腺功能障礙 （Meibomain Gland Dysfunction,MGD），MGD是一種以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和（或）瞼脂分泌的質(zhì)或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變，臨床上可引起淚膜異常、眼部刺激癥狀、眼表炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時會導(dǎo)致眼表損傷而影響視功能[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為MGD的發(fā)病機(jī)制是以局部和全身因素以及瞼板腺分泌物質(zhì)和量變化為基礎(chǔ)，使瞼板腺管過度角化或瞼脂粘滯度增加，導(dǎo)致瞼板腺開口阻塞，產(chǎn)生腺管擴(kuò)張和腺泡萎縮、瞼脂淤積致細(xì)菌生長、酶脂活化產(chǎn)生毒性介質(zhì)等病理變化，從而影響淚膜穩(wěn)定性，表現(xiàn)為蒸發(fā)過強(qiáng)性干眼、眼表炎癥、角結(jié)膜病變等臨床特征[2]。有專家提出[3]，MGD是多個瞼板腺腺體受累的慢性炎癥，區(qū)別于瞼板腺局灶性病變?nèi)绮€板腺囊腫。但根據(jù)MGD的定義及多發(fā)性瞼板腺囊腫的臨床表現(xiàn)，祁老認(rèn)為后者的發(fā)生很可能是繼發(fā)于前者,或者與局部的MGD有關(guān)，雖然“瞼板腺功能障礙”逐漸受到臨床重視，但其臨床分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)等許多相關(guān)問題仍未達(dá)成共識，中醫(yī)眼科對該病的認(rèn)識如病因病機(jī)、辨證分析及治療方法也缺乏規(guī)范性總結(jié)。經(jīng)查閱資料，針對瞼板腺功能障礙與多發(fā)性瞼板腺囊腫相關(guān)性的研究報道甚少，祁老臨床病例觀察研究也是初始，二者是否存在“繼發(fā)”相關(guān)性仍需進(jìn)行大量臨床病例觀察和進(jìn)一步研究總結(jié)。

1.3　中醫(yī)“三聯(lián)法”的具體治療方案

中醫(yī)“三聯(lián)法”即內(nèi)服中藥顆粒、中藥煎湯濕熱外敷、涂中藥眼藥膏，該法是祁老多年臨床治療嬰幼兒瞼板腺囊腫實踐總結(jié)的方法，具體介紹如下：

（1）內(nèi)服中藥顆粒：主要治則為調(diào)理脾胃、軟堅散結(jié)、解毒療瘡。方藥組成為炒山楂、炒麥芽、炒神曲、防風(fēng)、桂枝、皂角刺、赤芍、地丁、杏仁、浙貝母、僵蠶、半枝蓮。瞼板腺囊腫屬于中醫(yī)學(xué)“胞生痰核”，胞瞼類疾病位于肉輪，當(dāng)責(zé)之于脾胃。成人發(fā)病機(jī)制較小兒更為復(fù)雜，除調(diào)理脾胃外應(yīng)考慮外邪、情志、勞倦等誘發(fā)因素辯證施治，否則療效不彰。

（2）中藥煎湯濕熱外敷：常用方藥組成包括為硼砂、防風(fēng)、蜂房、凌霄花、半枝蓮、皂角刺、蕤仁、山慈菇、生黃芪，正如吳尚先《理瀹駢文》中所言：“外治之理，即內(nèi)治之理”，諸藥合成共奏解毒散結(jié)、化腐生肌之功，且濕熱敷為西醫(yī)治療瞼板腺功能障礙的主要物理療法（至少3個月至半年）。具體方法：將干凈紗布浸泡中藥湯劑后擠稍干狀敷于患處約15分鐘，囊腫未破潰時每日2次，破潰時每日1次。

（3）涂中藥眼藥膏：常用馬應(yīng)龍八寶眼膏或功能類似的眼膏，主要成分包括煅爐甘石、琥珀、人工麝香、人工牛黃、珍珠、冰片、硼砂、硇砂。使用方法為：中藥熱敷后取小米粒大小眼膏涂抹，若囊腫位于瞼外則涂于皮膚患處，若囊腫位于上、下瞼內(nèi)，均將眼膏涂于下眼瞼內(nèi)，每日2次。

（4）預(yù)防與調(diào)護(hù)：因本病中醫(yī)保守治療周期約2～3個月，患者需耐心配合，在治愈或病情緩解后仍需要定期復(fù)查和必要的相應(yīng)治療；平日應(yīng)注意用眼衛(wèi)生，控制電子產(chǎn)品使用時間等；生活起居有節(jié)，情緒平和；忌煙酒及過食辛辣肥厚之品。

祁老認(rèn)為，瞼板腺功能障礙及瞼板腺囊腫同屬胞瞼疾病，根據(jù)“五輪學(xué)說”胞瞼為肉輪從屬脾胃，罹患此類疾病常因脾胃運化功能失常。由于二者病機(jī)類似，故治療原則趨同，即調(diào)理脾胃功能，遂引申中醫(yī)“三聯(lián)法”應(yīng)用于該類伴瞼板腺功能障礙的多發(fā)性瞼板腺囊腫。值得注意的是，目前現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為MGD的病機(jī)、辨證大致可歸納為脾胃失調(diào)、外感燥邪、氣虛血瘀等方面[5]，若可以確定MGD和瞼板腺囊腫的“繼發(fā)”相關(guān)性，治療則應(yīng)考慮MGD辨證分型以加減相關(guān)用藥。此外，臨診成人多發(fā)瞼板腺囊腫患者時，應(yīng)注意瞼板腺功能障礙；伴有瞼板腺功能障礙嚴(yán)重時，應(yīng)慎行瞼板腺囊腫切除手術(shù)，建議治療根據(jù)患者情況辨證論治，保守治療。

2　典型病例

林某，男，58歲，教師，2017年4月12日就診，主訴：雙眼眼瞼肉芽腫反復(fù)再發(fā)兩個月余。患者1個月前雙眼先后各行1次瞼板腺囊腫切除術(shù)，但術(shù)后1周內(nèi)雙眼又再發(fā)肉芽腫，遂延請中醫(yī)治療。就診時見：雙眼肉芽腫3處，面頰及鼻翼伴發(fā)玫瑰糠疹。眼科檢查：雙眼瞼緣部充血、肥厚、有稀薄粘稠分泌物，瞼板腺開口可見脂帽，瞼板腺分級：右眼3級、左眼2級，BUT：右眼4.8 s，左眼4.0 s。 雙眼瞼裂區(qū)結(jié)膜充血。既往2型糖尿病10余年，血糖服藥控制尚可；無風(fēng)濕免疫疾病史，病理排除瞼板腺癌。納少，眠可，二便正常，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦細(xì)。診斷：“雙眼多發(fā)性瞼板腺囊腫；雙眼瞼板腺功能障礙”。考慮患者平素過食肥厚油膩、工作緊張、身體疲憊，祁老予處方：（1）內(nèi)服顆粒：炒三仙各10 g，防風(fēng) 10 g，桔梗 6 g，皂刺 20 g，赤芍10 g，杏仁 10 g，浙貝 10 g，僵蠶 10 g，白薇 10 g，梔子6 g，雞內(nèi)金 8 g，14 劑，顆粒劑，早晚沖服。（2）中藥濕熱外敷：硼砂 2 g，防風(fēng) 10 g，蜂房 5 g，路路通 5 g，凌霄花 5 g，半枝蓮 10 g，蕤仁 10 g，皂刺 10 g，生黃芪10 g，夏枯草 6 g，山慈菇 4 g，威靈仙 5 g，白芥子 4 g，三七3 g，5劑，水煎濕熱外敷患處及面部糠疹處，每日兩次。（3）馬應(yīng)龍八寶眼膏，患處涂抹少許，每日兩次，外用藥按外敷及涂眼膏用藥說明使用。

圖1　多發(fā)性瞼板腺囊腫患者治療過程。1A初診，右眼上瞼中部、近外眥處，左眼上瞼共三處肉芽腫，右眼下瞼內(nèi)有息肉已化膿。面頰及鼻翼伴發(fā)玫瑰糠疹。1B二診，右眼上瞼近外眥處息肉于瞼內(nèi)微破變小，中部紅腫明顯，肉芽腫變大高?。挥已巯虏€近外眥處瞼內(nèi)息肉根盤偏大，近內(nèi)眥處息肉于瞼內(nèi)破潰；左眼上瞼中部肉芽腫于瞼外高隆，略微破潰。1C三診，雙眼瞼外肉芽腫明顯變小，左眼上瞼仍有粟米樣腫節(jié)，面部糠疹改善。1D隨訪（2017年10月26日），患者隨訪照片，雙眼囊腫處現(xiàn)已痊愈。OD：右眼，OS：左眼

二診：4月26日，患者肉芽腫整體較前變小，納呆，口苦，眠可，二便正常，脈沉細(xì)緩，舌淡苔薄白?；颊哐a(bǔ)訴：病發(fā)前因工作調(diào)動不遂而心情郁悶不悅。予處方：內(nèi)服上方加柴胡、白芍、黃芩各10 g，黨參20 g，14劑，顆粒劑，早晚沖服。外用同前。

三診：5月10日，患者雙眼瞼外肉芽腫明顯變小，左眼上瞼仍有粟米樣腫節(jié)，面部糠疹改善。納呆，口苦不干，二便正常，盜汗明顯，舌淡，邊有齒痕，苔薄，脈細(xì)。予處方：內(nèi)服上方加生龍牡各15g，浮小麥20 g，清半夏8 g，14劑，顆粒劑，早晚沖服。外用同前。

四診：6月28日，患者雙眼肉芽腫及息肉均基本潰破吸收，眼部刺激癥狀不明顯，眼緣充血及脂帽消退。瞼板腺分級：右眼2級，左眼1級，BUT：右眼8 s，左眼7.2 s。納眠可，大便略干，小便正常，脈偏細(xì)稍滑。調(diào)整處方：內(nèi)服上方加夏枯草10 g，太子參 8 g，鐵皮石斛6 g，生薏苡仁20 g，14劑，顆粒劑，早晚沖服。外用藥使用次數(shù)酌情遞減。囑調(diào)暢情志，飲食清淡均衡，鞏固療效。