(江蘇省宜興市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宜興 214207)

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，常見(jiàn)于30～50歲婦女，其處理應(yīng)根據(jù)病人年齡、生育要求、癥狀及肌瘤的部位、大小綜合考慮[1]。隨著患者對(duì)保留器官完整的需求逐步上升，越來(lái)越多需要手術(shù)治療的子宮肌瘤患者傾向于行子宮肌瘤剔除術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)不僅保留患者的生育能力，更重要的是維持子宮的生理功能，保持盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，減小對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸的影響[2]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)已成為該病主要的治療方式之一。而LM術(shù)中最棘手的問(wèn)題就是創(chuàng)面的縫合止血，有時(shí)縫合的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出肌瘤剔出的時(shí)間，如何在最短的時(shí)間內(nèi)通過(guò)有效縫合將瘤腔閉合、創(chuàng)面對(duì)合良好、止血徹底是對(duì)手術(shù)醫(yī)生最大的考驗(yàn)。2014年本院將改良的縫合方法運(yùn)用到腹腔鏡子宮肌瘤剔除后殘腔的縫合，并與傳統(tǒng)的縫合方法進(jìn)行比較，旨在探討改良縫合方法的可行性和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月～2017年05月在我院接受腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)102例患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①B超檢查確定子宮肌壁間肌瘤數(shù)目1～3個(gè)；②最大肌瘤直徑5～8 cm；③術(shù)前宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變；④有異常子宮出血或B超提示子宮內(nèi)膜不均術(shù)前行診刮+病理排除內(nèi)膜病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①漿膜下、闊韌帶、粘膜下及宮頸等特殊部位肌瘤；②合并附件囊腫>5cm；③術(shù)前估計(jì)盆腔粘連嚴(yán)重者；④合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病不能耐受手術(shù)者。根據(jù)縫合方法的不同分為兩組，觀察組52例，年齡28～50歲，平均37.9±3.1歲，最大肌瘤直徑5.2～8.0 cm，平均7.0±1.6 cm，其他肌瘤大小0.5～3.0 cm，平均2.3±0.2 cm，肌瘤數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)29例，2個(gè)12例，3個(gè)11例。對(duì)照組50例，年齡27～49歲，平均38.6±3.2歲，最大肌瘤直徑5.0～7.8 cm，平均6.8±1.9 cm，其他肌瘤大小0.5～3.2 cm，平均2.1±0.3 cm，肌瘤數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)30例，2個(gè)14例，3個(gè)6例。兩組患者的年齡、最大肌瘤大小及其他肌瘤大小、肌瘤數(shù)目等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究采取的方法及過(guò)程均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批及同意。

1.2方法常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻，臍輪上方橫切口置腹腔鏡，氣腹壓力維持在12 mmHg，穿刺相應(yīng)Trocar,后壁肌瘤陰道內(nèi)置簡(jiǎn)易舉宮器，置入腹腔鏡頭，探查盆腔情況，有無(wú)粘連，探查確定肌瘤數(shù)目、大小及位置。在肌瘤與正常肌層交界處深入包膜內(nèi)注射0.9%生理鹽水20 mL+垂體后葉素6u，根據(jù)肌瘤位置選擇合適的切口，單極電凝鉤全層切開(kāi)肌瘤表面漿肌層、包膜至瘤體。銳鈍性分離剝出肌瘤?？p合方法：(1)對(duì)照組采取1-0薇喬腸線(xiàn)連續(xù)分層縫合殘腔。(2)觀察組在肌瘤即將娩出瘤腔時(shí)雙極電凝凝固其基底部后切斷，然后按林仲秋教授[3]的“棒球縫合法”從殘腔頂端一側(cè)創(chuàng)面內(nèi)底層進(jìn)針，從漿膜外層出針，再?gòu)牧硪粋?cè)創(chuàng)面內(nèi)底層進(jìn)針，從漿膜外層出針，打結(jié)后，按此由內(nèi)到外進(jìn)針順序兜底縫合瘤腔，進(jìn)針間距約1 cm(見(jiàn)圖1)。創(chuàng)面局部滲血處予8字縫扎止血。肌瘤粉碎器粉碎肌瘤并取出，生理鹽水沖洗盆腹腔，查縫合創(chuàng)面無(wú)滲出血，結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)主要觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(指結(jié)束手術(shù)生理鹽水沖洗前吸引器中的積血量)、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后病率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)盆腔內(nèi)出血、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組；觀察組術(shù)中出血量顯著小于對(duì)照組。兩組的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和術(shù)后病率(術(shù)后24小時(shí)連續(xù)2次相隔4小時(shí)口表體溫≥38 ℃)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。兩組患者均在術(shù)后一月復(fù)查B超，未發(fā)現(xiàn)肌瘤殘腔血腫等異常情況。

表1　兩組患者術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

圖1　改良縫合方法

3　討　　論

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)相比具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院天數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求較高，需要有熟練的腹腔鏡手術(shù)技巧和操作經(jīng)驗(yàn)。常規(guī)的腹腔鏡下肌瘤殘腔縫合方法有間斷、8字或連續(xù)分層縫合法，當(dāng)腹腔鏡手術(shù)中剔除較大肌瘤或位置較深的肌壁間肌瘤時(shí)，若子宮血運(yùn)豐富，往往殘腔滲血明顯，常規(guī)縫合方法耗時(shí)長(zhǎng)，出血相對(duì)較多，若殘腔止血不徹底留有死腔還可能出現(xiàn)盆腔內(nèi)出血、殘腔血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。為此，提出了改進(jìn)的縫合方法，主要有王玢，等[4]報(bào)道的改良“8”字縫扎創(chuàng)腔底、側(cè)壁出血點(diǎn)及封閉殘腔的方法，黃鑫，等[5]報(bào)道的連續(xù)垂直褥式填塞縫合方法,另外，還有新型的Quill縫線(xiàn)，無(wú)需打結(jié)即可達(dá)到組織對(duì)合和止血的效果，其在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中能明顯減少術(shù)中出血量，縮短縫合時(shí)間[6]。改進(jìn)縫合方法的目的是為了腹腔鏡下操作簡(jiǎn)便，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，提高手術(shù)的安全性。本研究中的改良縫合法先將肌瘤血供的必經(jīng)之路基底部止血徹底，然后將林仲秋教授開(kāi)腹子宮肌瘤剔除運(yùn)用的“棒球縫合法”應(yīng)用到腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中。結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組；觀察組術(shù)中出血量顯著小于對(duì)照組?？偨Y(jié)此種改良縫合方法的好處主要有以下幾點(diǎn)：(1)從多方面減少術(shù)中出血：①在假包膜內(nèi)注入稀釋垂體后葉素，水壓分離，促進(jìn)子宮平滑肌收縮，減少出血，肌瘤剝出容易；②在肌瘤基底部雙極電凝止血有效阻斷瘤腔底部出血；③子宮肌層大部分呈交叉排列，在血管周?chē)纬?字形圍繞血管，當(dāng)這些血管破損后，需要靠子宮平滑肌組織壓迫擠壓止血，棒球縫合法與常規(guī)的縫合方法相反，每一針都是從內(nèi)進(jìn)針，向外出針，象“8”字形連續(xù)縫合拉緊，每一針都能對(duì)局部起到很好的擠壓，有效起到壓迫止血的作用。另外進(jìn)針點(diǎn)都在創(chuàng)面內(nèi)側(cè)的最底部，有效避免遺留死腔。(2)操作簡(jiǎn)單，節(jié)省手術(shù)時(shí)間：傳統(tǒng)的連續(xù)分層縫合耗時(shí)長(zhǎng)，尤其一些殘腔深而窄的肌壁間肌瘤對(duì)手術(shù)者在腹腔鏡下縫合的技術(shù)要求更高，采取本法縫合，止血徹底，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，同時(shí)出血量的減少使手術(shù)視野相對(duì)清晰，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。(3)術(shù)后子宮形態(tài)恢復(fù)好，減少殘腔血腫形成和繼發(fā)感染，減少術(shù)后粘連：對(duì)于體積較大的子宮肌瘤傳統(tǒng)的縫合方法需要先行梭形切口修剪掉部分漿肌層再進(jìn)行縫合，破壞了子宮的完整性，而且縫合后創(chuàng)面漿肌層容易向外突出，不平整;而本方法將瘤腔周?chē)臐{肌層內(nèi)翻填入瘤腔即可，這樣做一方面起到壓迫止血、減少殘腔血腫形成，另一方面縫合后子宮形態(tài)恢復(fù)好，漿膜面光滑，減少術(shù)后粘連。

妊娠期間子宮破裂是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，雖然文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率僅0.26%～1%，但一旦發(fā)生對(duì)母兒造成嚴(yán)重危害，甚至危及生命。本研究中的改良縫合方法創(chuàng)面是漿膜對(duì)漿膜，愈合后若再次妊娠是否會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，還需通過(guò)進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用此種改良縫合法操作簡(jiǎn)單，止血效果好，可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減少術(shù)后肌瘤殘腔繼發(fā)血腫的形成，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。但遠(yuǎn)期療效尚需延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間和擴(kuò)大樣本數(shù)量來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。